☆Mai日新聞☆

MedPeer

2020-01-12T23:52:00.001+09:00

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マラソンタイムの軌跡

2011-11-17T16:59:00.000+09:00

＜フルマラソン＞
2010/04/18　津山加茂郷マラソン
4時間0分34秒
2010/11/07　下関海響マラソン
3時間44分19秒

2011/02/06　愛媛マラソン

3時間39分40秒

2011/02/20　海部川清流マラソン

3時間32分17秒
2011/11/13　とみくじマラソン
3時間27分52秒

＜ハーフマラソン＞
2010/10/03　今治シティマラソン
1時間49分10秒
2011/10/02　今治シティマラソン
1時間34分31秒

＜その他＞
2010/05/23　18th比婆山スカイラン（18.5km）
2時間15分0秒
2010/07/18　アクアスロン倉橋大会
Swim（2.4km） 1時間0分26秒
Run（18km） 1時間25分54秒
計2時間26分20秒
2010/01/23　千羽海崖Coastal Trail Runnning Race 2011（約34km）

5時間15分13秒
2011/05/14　地下足袋王子杯つるぎトレイルランニングレース in 那賀（約40km）
6時間43分52秒

2011/05/22　19th比婆山スカイラン（18.5km）
2時間4分55秒

放射線科

2011-10-07T15:10:00.002+09:00

・脳梗塞のEarly CT sign

レンズ核の不明瞭化Obscuration of the lentiform nucleus
島皮質の不明瞭化Loss of the insular ribbon
皮髄境界の不明瞭化Loss of gray-white differentiation
脳溝の消失Effacement of the cortical sulci
Hyperdense MCA sign, Hyperdense PCA sign, MCA dot sign：石灰化ではなく、血管内の血栓を指す所見

1895年レントゲンがX線を発見し、1901年に第1回ノーベル物理科学賞を受賞。

自然被ばく線量のうち多いもの：ラドン（222Rn）の吸入、宇宙線

CT値がマイナスの物質：空気、脂肪

高分解能CT：薄切り（0.5-2.0mm程度）、辺縁をはっきりとさせる画像処理（シャープ）

特発性間質性肺炎の特徴：Honeycomb lung、時間的・空間的に不均一

根治的放射線療法の適応：食道癌、肛門癌

同時併用化学放射線療法の適応：食道癌、上咽頭癌、悪性神経膠腫（glioma）

SPECT：体内から発せられたガンマ線をコリメーターを通して整頓してシンチレーターで検出する。

副腎腫瘍のうち、発見時に通常小さいもの：原発性アルドステロン症線種

機能性の副腎腺腫の診断に、I-131アドステロールシンチが有用である。

褐色細胞腫の診断に、I-131 MIBGシンチが有用である。

膀胱頂部に腺癌が発生した場合には、尿膜管遺残ｎ可能性を考える。

先端肥大症：副鼻腔の過剰発育

もやもや病はMRIで診断可能である。

造影剤投与後にはT1強調画像を撮像する。

悪性のGISTは血行性転移の頻度が高い。

右心影（右第2弓）に接する肺セグメント：S5

胸部X線で中縦隔と後縦隔の境界：胸椎の前縁から1cm後ろ

胆管細胞癌は乏血性。

傍脊椎腫瘍：結核

二分脊椎：脂肪腫

脊髄空洞症：星細胞腫

冠動脈のイメージングができないもの：RI、PCG

クローン病：結節性紅斑

MRCPは造影剤を使わない。造影剤を使うのはDIC-CT。

骨硬化性転移：前立腺癌、乳がん、悪性リンパ腫

滑膜反応：骨肉腫、Ewing肉腫、骨髄炎、神経芽細胞腫の骨転移

腎臓のシンチ製剤のうち尿細管に取り込まれ固定されるもの：99mTc-DTPA

放射線治療の適応：ケロイド、難治性皮膚真菌症、Kasabach-Merritt症候群

神経線維腫症1型：視神経膠腫、過誤腫様病変

副腎腺腫は脂肪成分を比較的多く含み、CTでは他の腫瘍に比べ吸収値が低いものが多い。

骨破壊像のパターンのうち腫瘍発育速度が最も遅いもの：硬化縁を伴う地図状骨破壊

ランゲルハンス細胞組織球症は10歳以下に好発。

心筋シンチではECG同期収集法を用いれば、左室壁運動や壁収縮などの心機能を動画で観察することもできる。

18F-FDGはアミノ酸代謝を反映する。半減期は6時間。

肺水腫：peribronchial cuffing

腎梗塞：cortical rim sign

大腸憩室炎：結腸壁肥厚

縦隔気腫：continuous diaphragm sign

急性膵炎：sentinel loop sign, colon cut-off sign

骨巨細胞腫：Soap bubble appearance

大腸潰瘍限局型（2型）：apple core sign

虐待：corner fracture

被曝線量

肺のCT(がん検診用)＞胃透視＞脳転移への全脳照射の１回分＞１年間の自然被曝線量＞胸部単純X線写真

脳血流シンチ

脳血流シンチ製剤：133Xe、123I-IMP、99mTc-ECD、99mTc-HMPAO

アセタゾラミド負荷試験：脳循環予備能の測定を目的として行われる。

健常組織ではダイアモックスの血管拡張作用により血流量が50%程度増加するのに対し、潅流圧の低下により既に血管が拡張している領域では血流増加が少なく、健常部と虚血部が明瞭にコントラストがつくことを利用する。

甲状腺シンチと放射性ヨード内服治療

131-I内服治療は体内残存放射性物質が一定量以下になるまで隔離・入院を必要とする。

201-Tl腫瘍シンチで、充実成分の多い高分化型腺癌は高集積を示すことが多く、後期像では正常甲状腺や腺腫に比べて集積が強く残る傾向がある。

Gaシンチ

活動性・代謝の活発な腫瘍（悪性度の高い）ほど、高度の集積を示す傾向がある。

67Gaシンチで高集積を示すことの多い悪性腫瘍には、悪性リンパ腫、肺小細胞癌、甲状腺未分化癌、悪性黒色腫、睾丸腫瘍（セミノーマ）などがあげられる。

サルコイドーシスは、パンダサインとラムダサインが認められる。

骨シンチ

腎癌の骨転移：集積欠損

骨肉腫の肺転移：骨外集積

RIを用いたin-vitro assay検査

RIA：競合法。一定量の標識抗原と一定量（既値）の抗体を用いて、測定物質（抗原）を測る。右肩下がりの標準曲線。

IRMA：2抗体法。無数の非標識抗体を結合させたビーズあるいは試験管に患者血清をいれ、抗原抗体反応をさせた後、標識した第2抗体を結合させ、結合した抗原物質の量（RIカウント）を測定する。

カウント：井戸型シンチレーションカウンター

有効半減期（Te）の求め方

1/Te=1/Tp＋1/Tb

Tp：物理学的半減期、Tb：生物学的半減期

例えば生物学的半減期3時間の99mTcを用いた場合の有効半減期は2時間（Tpが6時間だから）。

放射線防護

胃透視では透視時間を短くする＝被験者の被曝低減

RIでは撮影時に被験者との距離をとる＝検査する人の被爆低減

遮蔽ガラス（鉛）を置く＝検査する人の被曝低減

耐容線量とは5年後に重篤な障害が5％以下の頻度で発生する線量。

水晶体：5Gy

皮膚、直腸、脳、脊髄：55Gy

子宮：100Gy

AMI

201-Tl心筋シンチでは著明な集積低下や欠損を示す。

造影MR（T1強調像、10-20分後）では心筋梗塞部位が造影される。

1週間内以内の急性期では99mTc-ピロリン酸が集積する。

スキルス胃がん

Borrmann 4型のものが多い。

若年女性の進行胃癌として多い。

最も多い転移は腹膜播種。

組織学的には、印環細胞癌や未分化癌であることが多い。

初期結核の胸部所見：胸水、リンパ節腫大

2次結核の特徴：上葉、下葉のS6に好発。区域性の分布。結節影、斑状影、融合影。空洞形成を高率に伴う。

膵癌

予後の期待できる膵癌は、す以内に限局したT1（2cm以内）の膵癌である。

手術適応のない膵癌には、Gemcitabinの化学療法や放射線療法を行うことが推奨される。

腎細胞癌

最も多いのは、多血性の明細胞癌である。境界は明瞭。

定位放射線治療

脳動静脈奇形は適応である。1回の照射線量は通常分割照射よりも多い。

強度変調放射線治療

頭頸部腫瘍では唾液腺の障害を軽減することが可能になる。

前立腺癌では直腸線量を低減し、直腸出血を減少させることが可能になる。

前立腺癌は保険適応。

緊急放射線治療の適応

小細胞肺癌によるSVC症候群

転移性脊椎腫瘍による脊髄横断不全麻痺

神経芽腫のびまん性肝転移による呼吸困難

血管系IVR

肺動静脈瘻は動脈塞栓術で根治が期待できる。

閉塞性動脈硬化症の治療に金属ステントを併用することで開存率は向上する。

肺動脈塞栓症でIVC filter留置は死亡率低下が期待できる。

非血管系IVR

CTガイド下肺生検の合併症として空気塞栓がある。

腹腔内膿瘍に経皮的ドレナージを選択する。

食道ステントは瘻孔合併食道癌に有効である。

子宮のMRI

典型的な子宮筋腫はT2強調像で低信号。

3層構造をみるのはT2強調像。

子宮腺筋症では子宮体部に小さな出血を反映した信号が認められる。

子宮筋腫と子宮内膜症の鑑別に有用である。

子宮奇形の診断に有用である。

総胆管嚢腫

小児期から有症状。

膵胆管合流異常を伴うことが多い。

胆管嚢腫は日本人で頻度が高い。

外科的治療法としては、嚢腫切除術が第一選択である。

総胆管嚢腫では、嚢胞壁から癌が発生しやすい。

脳神経外科

2011-10-07T11:01:00.002+09:00

平均正常脳血流量（CBF）は、40-50ml/100g brain/min.である。

脳の酸素消費：全身の約20%

脳のグルコース消費：全身の約25%

中硬膜動脈は、外頸動脈から分岐する顎動脈の枝。髄膜腫を栄養することが多い。

Kernohan's notch：テント切痕ヘルニアの特殊型。対側の大脳脚が圧迫され、病巣と同側の片麻痺を生じる。

Terson症候群：SAHでみられる硝子体出血。急激な網脈静脈圧の上昇による。

側頭骨（錐体骨）骨折による顔面神経麻痺では、額にシワが寄せられない（末梢性顔面神経麻痺）。

血管内治療の適応：内頚動脈海綿静脈洞瘻、内頸動脈狭窄症

中心溝同定の際に必要なモニタリングはSEP（somatosensory evoked potentials）である。

聴神経腫瘍の摘出術には、顔面神経刺激が重要な役割を果たす。

脳幹機能の評価にはABRが有用である。

てんかん発作波は睡眠により誘発されやすい。

欠神発作：3Hz spike & wave complex

優位側各回、縁上回：Gerstmann症候群

眼窩上壁の骨折：視神経障害

外傷性髄液漏は自然治癒することが多い。

錐体骨骨折では横骨折が多く、髄液耳漏を認めることが多い。

下垂体後葉はT1強調像で高信号（ADHの顆粒による）

正常でも造影される場所：下垂体柄

全中枢神経系照射の適応：髄芽腫、胚芽腫、上衣腫、転移性脳腫瘍、悪性リンパ腫

頭部のDWIで高信号：脳膿瘍、急性期脳梗塞、類表皮腫

頭部のDWIで低信号：慢性期脳梗塞、くも膜嚢胞

正常でも造影効果がみられる部位（BBBのない場所）：下垂体、脈絡叢、下垂体漏斗、硬膜、松果体、脊髄後根神経節

小脳橋角部腫瘍といえば、髄膜腫、聴神経腫瘍。

緊急手術の適応：嘔吐を伴う髄芽腫、視機能障害を伴う下垂体卒中

海綿静脈洞を通るもの：内頚動脈、CN Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ1, Ⅵ

上眼窩裂：CN Ⅲ, Ⅳ, Ⅴ1, Ⅵ

正円孔：CN Ⅴ2

卵円孔：CN Ⅴ3

棘孔：中硬膜動脈

内耳道：顔面神経

頚静脈孔：CN Ⅸ, Ⅹ, Ⅺ

SAH

女性に多い。Hunt & Kosnik分類は重症度分類。

季節性なし。遅発性に脳梗塞をきたすことがある。

もやもや病

SAHをきたすことがある。小児の虚血発症例では血行再建術が再発予防につながる可能性がある。

内頸動脈閉塞

側副血行路の評価のために、脳血管撮影、脳血流検査も考慮する。

外科的処置としては浅側頭動脈・中大脳動脈吻合術が考慮される。

脳出血

原因検索のために、脳血管撮影や3D-CTAなどの検査も考慮すべきである。

脳腫瘍の好発部位

松果体部：胚細胞腫

側脳室：上衣腫

小脳虫部：髄芽腫

小脳半球：血管芽腫

神経膠腫（Glioma）の星細胞性腫瘍はWHO gradeによって分類する。

Grade Ⅰ：毛様細胞性星細胞腫

Grade Ⅱ：びまん性星細胞腫

Grade Ⅲ：退形成性星細胞腫

Grade Ⅳ：膠芽腫（Glioblastoma）

Glioblastoma（膠芽腫）

手術後、放射線療法とテモゾロミドの内服を行う。

FDG-PET、メチオニンPETともに集積がみられる。

ガドリニウムで花冠状に造影される。

脳血管造影にてEarly venous fillingがみられる。

MRSでCholineの上昇を認める。

星細胞腫ではp53遺伝子の変異が約60%で認められる。

小児脳腫瘍の特徴

正中線上に多い。テント下に多い。小児期〜思春期に多い。悪性腫瘍であることが多い。

髄芽腫

小脳虫部に多い（→小脳失調）。小児悪性脳腫瘍の中で最も多い。石灰化、血管溝の拡大

髄膜腫

くも膜絨毛細胞から発生する。

下垂体線種

脳動脈瘤を合併することがある。

胚細胞腫

神経内視鏡での生検術が適している。

頭蓋咽頭腫

嚢胞形成

上衣腫

石灰化

聴神経鞘腫

T2強調像で高信号。内耳道の拡大。

鋭角徴候：錐体骨内側縁と腫瘍陰影のなす角度が鋭角

中枢神経系悪性リンパ腫

ガドリニウム造影MRIで強く造影される。髄液β2-microglobulinが高値を呈する。

きわめて悪性で寛解しても必ず再発する。

脳深部に発生することが多く、約30%が多発性である。

転移性脳腫瘍

原発巣として、肺癌が最も多く、ついで乳がんが多い。

一般には血行性に転移するが、直接浸潤もある。

乳がん、胃癌は癌性髄膜炎（硬膜転移）の形で転移しやすい。

肝胆膵移植外科

2011-10-06T15:11:00.001+09:00

アキレス腱断裂は非開放性深在性損傷である。

裂創は鈍的外力により生じる。瘢痕組織は線維芽細胞により作られる。

創傷治癒に影響する因子には全身的因子として微量元素（Zn, Fe, Cu）がある。

褥瘡とは超時間の圧迫による皮膚潰瘍である。

全身の炎症では代謝が亢進する。

IL-1, IL-6, TNF-αは発熱の原因となる。

炎症の5徴：腫脹、発赤、熱感、疼痛、機能低下

感染とは病原微生物が体内へ侵入し増殖することである。

アスペルギルスは日和見感染の原因となる。

ワクチンの投与は能動的免疫である。

発症していない病原体感染者をキャリアという。

子宮内感染は垂直感染である。

erbB-2は癌遺伝子である。

潜在癌は甲状腺癌によるみられる。

肝癌のラジオ波凝固治療は腫瘍の物理的療法に分類される。

30-64歳までの女性の死亡原因第1位は乳がんである。65-69歳では大腸癌が1位。

p53遺伝子の変異は乳がんのリスクを増大させる。

グルカゴノーマ：壊死性遊走性紅斑

ソマトスタチノーマ：胆石

Charcotの3徴：発熱、黄疸、右上腹部痛

Raynoldsの5徴：ショックと意識障害を加える。

肝胆膵領域の癌で死亡者数が最も多いのはHCC。

Cantlieライン＝下大静脈と胆嚢を結ぶ線

Mirizzi症候群＝胆嚢胆石症に伴い、総胆管を圧迫して起こる胆汁うっ滞性黄疸

肝芽腫は切除可能なものが多い。

TPN=total pareteral nutrition=完全静脈栄養=高カロリー輸液

FISH法はHer2蛋白の発現を測定する方法の一つである。

NASH患者に肝移植を行うと移植後にNASHが再発することが報告されている。

CT値で肝臓／脾臓＜0.9なら脂肪肝。1.2以上がsafety。

肝切除の適応：肝内結石症、肝細胞腺腫、肝血管腫（Kasabach-Merritt症候群）

アメーバ肝膿瘍：孤立性で右葉に多い。

肝移植後の免疫抑制療法：タクロリムス、MMF、ステロイド、シクロスポリン

術前栄養管理が必要とされる血清アルブミン値の基準値は、3.0g/dL以上である。

化学療法の病理組織学的効果判定基準

Grade 0：無効

Grade 1a：軽度の効果

Grade 1b：中等度の効果

Grade 2a：高度の効果

Grade 2b：極めて高度の効果

Grade 3：完全奏効

肝細胞癌のエコー所見：モザイクパターン

肝切除術

門脈枝に沿った切除が推奨される。

門脈腫瘍塞栓を伴うHCCは肝機能が良ければ肝切除の適応がある。

出血量減少のためにPringle法が用いられることがある。

出血量減少のために中心静脈圧を5mmHg以下とする。

腹腔鏡下肝切除が行われることもある。

肝細胞癌の肝切除後再発は3-5年で約70%である。

肝障害度A, Bでは肝切除の適応がある。

肝障害度Cでは移植か緩和。

大腸癌の肝転移は、肺転移があっても転移先が制御可能なら切除適応がある。

膵癌は膵外転移がある時点で切除の適応はない。

肝移植

移植手術では、肝静脈、門脈、動脈、胆管の順に再建される。

肝移植術後の急性期肝動脈血栓症は、肝壊死を招来することがあり再吻合が必要である。

ミラノ基準

基準内であれば移植後の成績がよく、保険適応もある。

3cm3個以内、ただし１個なら5cm以下。

肝移植のグラフトの選択

・レシピエントの体格にあったグラフトの大きさ

グラフト重量／レシピエント体重比（GRWR）＞0.8%

グラフト重量／標準肝容積比＞30%

標準肝容積=706.2×体表面積+2.4ml

・ドナーに残す肝臓の大きさ

残肝35%以上は残す。

生体肝移植ドナーの条件

原則として20-65歳

原則として3親等以内（両親、祖父母、兄弟姉妹、叔父叔母、甥姪）あるいは配偶者

血液型が適合・移植可能な関係にあること

肝機能が正常

自分の意志であること

ウイルス感染なし

心身ともに健康

転移性肝癌

大腸がんの転移ではCEAが上昇することが多い。

動脈造影ではhypovascularとなる。

胆嚢癌

粘膜下層がなく、リンパ節転移しやすい。精査にはEUSが有用である。

胆道癌

胆道がんのリスクファクター：膵胆管合流異常、胆嚢ポリープ、PSC

胆道がんが切除不能が多い理由は、浸潤傾向が強く、主要血管（肝動脈・門脈）や重要臓器（肝、膵、十二指腸）に隣接していることによる。肝、肺、腹膜転移、遠隔リンパ節転移は切除不能。

ほとんどがadenocarcinoma。

早期胆管癌：組織学的深達度が粘膜内または線維筋層内にとどまるもの。リンパ節転移の有無は問わない。

組織別生存率では、乳頭腺癌が最も良好で低分化腺癌が不良。

肝門部胆管癌と上部胆管癌の標準術式：胆管切除＋肝切除

中下部胆管癌の標準術式：膵頭十二指腸切除

肝門部胆管癌

左側は外側枝と内側枝の合流部から、右側は前枝と後枝の合流部から左右肝管合流部下縁までである。

CEA, CA19-9が腫瘍マーカー。

標準術式は、肝切除＋肝外胆管切除（＋尾状葉切除）。

肝十二指腸靭帯内のリンパ節郭清が必須。

肝嚢胞

症状がなければ経過観察。圧迫症状や感染、出血、破裂の症状があれば治療。内容液の穿刺を行い、アルコールやミノサイクリンで壊死させる。手術を行うこともある。

乳がん

40-60歳代の閉経前後の女性に多い。

乳管内進展のみの非浸潤癌＝Stage 0

乳房温存療法＝乳腺を部分切除し残存乳房に放射線照射すること

乳がんの発生頻度が一番高いのはC領域。

母親や姉妹が乳がんの場合には、発症の相対危険度は２倍となる。

BRCA1は癌抑制遺伝子。

35歳以下で乳がんを発症した場合、若年性乳がん。

薬物治療

	高ホルモン反応性 ER（＋）PR（＋）	不完全ホルモン反応性 ER・PRいずれかが（＋）	ホルモン非反応性 ER（－）、PR（－）
HER2（－）	内分泌療法	内分泌療法	化学療法
HER2（＋）	内分泌療法＋トラスツズマブ＋化学療法	内分泌療法＋トラスツズマブ＋化学療法	トラスツズマブ＋化学療法

乳がんのホルモン療法

閉経前ならGnRHアゴニスト、タモキシフェン（抗エストロゲン薬）、閉経後ならアロマターゼ阻害薬を使う。

Oral surgery

2011-09-25T13:26:00.001+09:00

・歯の触圧覚を感じるのは、歯根膜。

・アミラーゼを多く含む唾液を産生するのは、耳下腺。

・外歯瘻の原因となるのは、歯根嚢胞。

・口腔領域にみられる加齢変化：顎骨の吸収、唾液量の減少、下顎頭の平坦化、口唇周囲の緊張低下

・MRIの原理

一定強度の静磁場の中では、組織中の水素原子は、陽子の周りを電子が特定の周波数で回転している小さな電磁石と見立てることができる。この磁石は組織内部でそれぞれ自由な運動をしているが、エネルギーを与えて強制的に方向をそろえてやると、組織の水素原子の状態によって元のバラバラな状態にもどる時間（緩和時間）が異なる。MRIでは、この戻り時間の違い、つまり組織の状態の違いを画像化してあり、ＣＴでは見分けの付きにくい組織を明瞭に区別することができる。例えば水素原子の縦方向への戻り時間（縦緩和＝Ｔ１）と横方の戻り時間（横緩和＝Ｔ２）のうち、横方向の戻り時間を強調した画像（Ｔ２強調画像）では、腫瘍のような水ぽい組織が白く描出されるので特に腫瘍の鑑別に有用ある。

・内頭蓋底の孔

篩骨孔・・・嗅神経（Ⅰ）

視神経管・・・視神経（Ⅱ）、眼動脈

上眼窩裂・・・動眼神経（Ⅲ）、滑車神経（Ⅳ）、眼神経（V1）、外転神経（Ⅵ）

正円孔・・・上顎神経（V2）

卵円孔・・・下顎神経（V3）

棘孔・・・中硬膜動脈、下顎神経硬膜枝

経動脈管・・・内頸動脈

内耳孔・・・顔面神経（Ⅶ）、内耳神経（Ⅷ）、迷路動脈

頚静脈孔・・・舌咽神経（Ⅸ）、迷走神経（Ⅹ）、副神経（XI）

舌下神経管・・・舌下神経（XII）

・外頸動脈の分枝

上甲状腺、上行咽頭、舌、顔面、後頭、後耳介、顎、浅側頭

・咀嚼筋

咬筋、側頭筋、内側翼突筋、外側翼突筋

・顔面頭蓋（顔面骨）

上顎骨、口蓋骨、頬骨、下顎骨、舌骨

・舌骨上筋群

顎二腹筋、茎突舌骨筋、顎舌骨筋、オトガイ舌骨筋

・舌骨下筋群

胸骨舌骨筋、肩甲舌骨筋、胸骨甲状筋、甲状舌骨筋

・第１鰓弓由来（三叉神経支配）：咀嚼筋、顎二腹筋前腹、鼓膜張筋、ツチ骨＆キヌタ骨

・第２鰓弓由来（顔面神経支配）：顎二腹筋後腹、アブミ骨筋、アブミ骨

・歯が折れたときの対応

頭部、その他に外傷がないかを確認する。

打撲が口腔領域だけの場合、脱臼歯牙の歯根膜を乾燥させないことが重要。

屋外での受傷でもあり、近くに水道があればさっと洗い汚れをとる。

可能な場合は、脱臼窩に歯を戻す。脱臼窩に戻らず自宅が近い場合は、コンタクトレンズ用の生食、牛乳などに漬け、なるべく早く歯科医院を受診させる。

上記の状況にない場合は、頬粘膜付近に脱臼歯牙を含ませ、歯科医院を受診させる。

受傷状況、脱臼後の経過、保存状態を説明する。

保護者の有無確認、あるいは連絡、状況説明。

・エナメル上皮腫

準悪性腫瘍。歯原性腫瘍（内エナメル上皮から発生）の中で最も頻度が高い（60%）。好発年齢は20-30歳。下顎（下顎臼歯部および下顎枝部）に好発し、顎骨に無痛性の膨隆を生じる。緩徐に発育し、腫瘍の増大につれて顔貌の非対称をきたし、骨の吸収とともに触診時に羊皮紙様感を呈するようになる。単純レントゲン撮影にて多房性透過像。

DDx：角化嚢胞性歯原性腫瘍、含歯性嚢胞など

治療法：開窓療法、摘出術などが行われるが、腫瘍のサイズによっては顎骨離断術（顎骨切除術）を行うこともある。

・ガマ腫

舌下腺の貯留嚢胞（舌下腺は粘液腺なので導管が詰まりやすい）。あまり痛くない。内部を透見できる。舌下腺を含めた嚢胞摘出術。

・甲状舌管嚢胞

正中頸嚢胞。好発レベルは舌骨レベルである。小児に多く発生する。

胎生期の甲状舌管の遺残上皮に由来する。

1％が癌化し、その組織型の多くは乳頭状腺癌である。

類皮嚢胞、顎下型ガマ腫、脂肪腫などと鑑別が必要である。

・側頸嚢胞は頚洞由来。

・顎骨嚢胞

嚢胞性疾患は一般的に単純レントゲン撮影にて透過像を呈することが多い。

類皮嚢胞は口底部に発生することが多い。

最も発生頻度が高いのは、歯根嚢胞。

Partch Ⅰ：開放創、陥凹が残る。

Partch Ⅱ：閉鎖創、感染の可能性が高い。

・基底細胞母斑症候群の随伴症候群

→二分肋骨、大脳鎌の石灰化、類表皮嚢胞、多発性顎嚢胞

・唾石症（Sialolithiasis）

症状：食物摂取時の疼痛（唾疝痛 salivary colic pain）、唾液腺部の腫脹、顎下腺に好発

診断法：双指診により触診。X線による咬合法撮影

治療法：手術的に摘出。腺体内の場合は、腺摘出。

・シェーグレン症候群

症状：口腔乾燥、味覚障害、口腔粘膜の萎縮（舌の平坦化）

診断法：下唇生検、唾液腺造影（Apple tree pattern）、自己抗体（Rheumatoid factor、抗核抗体、抗SS-A, SS-B抗体）、乾性角膜炎

治療法：対症療法（人工唾液など）、薬物療法

・多数の永久歯の埋伏がみられる疾患
鎖骨頭蓋異形成症（鎖骨頭蓋異骨症）、Gardner syndrome

・口蓋裂を伴う症候群
Down syndrome、18 trisomy（Edward syndrome）、CATCH 22 syndrome、4p- syndrome、Crouzon syndrome、Treacher-Collins syndromeなど

・唇顎口蓋裂の一貫治療

頻度としては500人に1人（0.2%）。
生後すぐ・・・Hotz床
3ヶ月・・・口唇形成術
1歳6ヶ月・・・口蓋形成術
10歳・・・顎裂部に腸骨海綿骨移植
18歳・・・顎矯正手術

・口腔癌について
男性に多い（1.5:1）。大部分は扁平上皮癌。発生頻度が最も高いのは舌（30%）で、次は歯肉（25%）。潰瘍の周囲に白斑を伴うことが多い。リンパ行性転移が多い。

・舌癌

舌縁に好発する。ひりひりする。リスクファクターは喫煙や不正義歯、虫歯などの慢性的な刺激。リンパ節転移をきたしやすい。白斑症は前癌状態。治療は手術、放射線療法、レーザー手術、密封小線源治療。

T1：最大径が2㎝以下
T2：最大径が2㎝を超えて4㎝以下
T3：最大径が4㎝を超えて6㎝以下
T4：舌の周囲やあごの骨にまで広がっている
N0：頸部リンパ節転移を認めない
N1：3㎝以下の頸部リンパ節転移を1個認める
N2～3：それ以上の広がりをもつ頸部リンパ節転移を認める
病期Ⅰ期：T1N0
病期Ⅱ期：T2N0病期Ⅲ期：T3N0，T1～3N1

病期Ⅳ期：T4N0～3，T1～3N2～3，M1（遠隔転移が認められる）

・上顎歯肉癌の診断に必要な検査

単純X線撮影：パノラマXP、PA撮影、Water's撮影

断層撮影：CT, MRI

PRT-CT、シンチグラム、エコー

・分子標的薬の適用疾患と標的分子
NSCC of Lung cancer・・・ゲフィチニブ（Iressa®）・・・EGF receptor
転移性乳癌・・・トラスツズマブ（Herceptin®）・・・Her2
慢性骨髄性白血病・・・イマチニブ（Gleevec®）・・・Bcr-Abl
大腸癌・・・ベバシズマブ（Avastin®）・・・VEGF
セツキシマブ（Erbitux®）・・・EGF receptor
腎細胞癌・・・スニチニブ（Sutent®）・・・VEGF receptor
ソラフェニブ（Nexavar®）・・・VEGF receptor

・齲蝕の成立

歯の表面に定着した細菌＋食餌として摂取した糖質→発酵により有機酸（乳酸）が生じる＝エナメル質が溶解（脱灰）

・顎骨骨折の治療の注意点
早期診断・早期治療（顎顔面領域は血行がよく、骨折の癒合が早く生じるため、可及的速やかに整復固定を行う）
顔面皮膚に手術瘢痕を残さない。
術後の咬合状態を確実に回復させる。
顎運動機能の回復（開閉口、側方、前後運動）
歯は可能な限り抜歯せず、温存するように努める。
術後、口腔の清潔保持に留意する。

軟組織の損傷があれば、軟組織の治療を優先する。顎骨の偏位の程度によっては必ずしも観血的整復固定が原則ではない。

・顎関節症の臨床症状

顎関節雑音、開口障害、咀嚼筋の疼痛

・顎変形症
症例によっては吸収性のプレートで固定することも可能。多量の出血が予想される場合では、自己血貯血を行い術中に用いることも多い。

顎骨膨隆：歯牙腫

硬結：舌癌

退色性：血管腫

顎変形症では移動量の少ない症例などでは吸収性プレートも適応となる。金属製のプレートに比べれば強度の点で劣る。除去手術を必要としない等の利点はあり、医療経済の面からは有利かもしれない。骨切部や骨折部に大きな力がかかる場合は吸収性プレートの適応とはならず、後戻りや偽関節、再骨折の恐れがある。

・顎骨における仮骨延長法（イリザロフ法）
長所：骨を移植することなく形成できる。
骨の延長とともに神経や、粘膜などの軟組織の延長も行うことができる。

目標の位置までの評価を実際に術者が確認しながら延長操作できる。

下顎後退症、上顎後退症などが適応となる。
短所：皮膚に瘢痕が残る。適切に骨を延長していかなければ病的骨折を引き起こすことがある。
延長装置への感染の可能性。
治療期間が長く、精神的負担が大きい（下肢で最大15cm→150日）。

・顎矯正外科の麻酔の特徴

健康的な若年性成人が対象

広範な上気道部手術

骨の外科

まちまちな出血量

精緻な手術手技の必要性

ドリルや骨ノコギリの使用

顎間固定

長時間麻酔例が少なくない

致死的な外科的合併症の可能性

自己血輸血の適応

・顎関節と咬合

顎関節の骨部は、下顎頭、側頭骨、の下顎窩、関節突起からなる。

関節窩と下顎頭の位置関係は、かみ合わせに依存する。

顎関節は蝶番運動と滑走運動する。

顎関節脱臼は前方脱臼が多い。下顎臼歯部に指をかけて下方に押し下げて治す。

成人の最大開口量（上下顎前歯の切縁間距離）は40-50mm程度である。

成人男性の最大咬合力は50-60kgに達する。

耳鼻咽喉科

2011-09-25T13:24:00.000+09:00

味覚障害＝亜鉛、鉄の欠乏

呼吸性嗅覚障害＝鼻づまり

Kiesselbach部位＝鼻中隔前下部

舌の運動は舌下神経が支配している。舌下神経は純粋な運動神経。

舌の知覚は舌神経（三叉神経）、舌咽神経、迷走神経が支配している。

電気味覚検査は顔面神経の検査として用いられることがある。

一連の嚥下動作の中で、口腔準備期と口腔期は随意運動である。

聴覚検査

補充現象陽性は外有毛細胞障害を意味する。

耳音響放射検査は外有毛細胞の機能を反映する。

伝音難聴があるとWeberテストでは患側に音が偏位して聞こえる。

聴性脳幹反応検査のV波は、音響刺激に対する下丘の反応を反映する。

高齢者では純音聴力の割に語音聴力が悪い。

純音聴力は正常だがARBで反応がでない場合は、後迷路性難聴を疑う。

リクルートメント現象（聴覚補充現象）は内耳性難聴で陽性となる。

補聴器の適応→両側性の伝音難聴を探す！

平衡機能検査

回転性の自発眼振がみられた場合は中枢性病変を疑う。

一側の前庭機能が急に低下すると健側向きの自発眼振が生じ、体は患側向きに偏奇する。

回転刺激を行うと、加速時には回転方向向き、減速時には反対方向向きの眼振がみられる。

正常者にカロリックテストを行うと、温水刺激で同側、冷水刺激で対側向きの水平性眼振が誘発される。

カロリックテストで最も刺激される部位→外側半規管

聴覚機構

アブミ骨は前庭窓についている。

内有毛細胞は１列に並んでいる。

ラセン器は規定板にのっている。

低い音は蝸牛頂近くで感じられる。

音刺激は下丘を経て聴覚中枢に達する。

鼓索神経はツチ骨とキヌタ骨の間を走行する。

アブミ骨が最も小さい。

鼻性眼合併症：複視、視力低下、眼球突出

眼球突出：Basedow, Wegener granulomatosis, 内頚動脈海綿静脈洞瘻

甲状腺悪性腫瘍で最も多いもの：甲状腺乳頭癌

めまいと難聴をともにきたすもの

→真珠腫、聴神経腫瘍、ストレプトマイシン、アスピリン

めまいを来す疾患のうち、難聴（蝸牛症状）を伴わないもの

→前庭神経炎、BPPV

BPPVでは方向交代性回旋性眼振がみられる。

聴覚補充現象の有無を調べることができるもの

→自記オージオグラム、SISIテスト

Neurofibromatosis type 2は耳鼻科で出題される。→両側聴神経腫瘍

Neurofibromatosis type 1 (vRH disease)は皮膚科で出題される。

真珠腫性中耳炎

上鼓室に好発する。混合性難聴、回転性めまい、瘻孔症状。中耳根治術。試験的耳洗浄は禁忌。

滲出性中耳炎

鼓室に水が溜まっているだけ、痛くはない。難聴のみ。ティンパノメトリでB型（ピークがない）。水浸しで鼓膜が動かない。

老人性難聴

蝸牛管の有毛細胞の変性に伴う感音性難聴。毛が抜けると覚える。

騒音性難聴

主訴は耳鳴り。4,000Hz領域から障害されてくる。会話領域ではないので産業医が気づくことが大切。騒音作業従事者は半年に１回の聴力検査が義務付けられている。

悪性外耳道炎

緑膿菌が原因であることが多い。DMの高齢者に多い。

反回神経麻痺の原因となりうる疾患

食道癌、咽頭がん、ヘルペスウイルス感染症、大動脈瘤、Wallenberg症候群

反回神経麻痺による声門閉鎖不全の症状

→誤嚥、気息性嗄声、過換気症候群

顔面神経麻痺

→耳下腺悪性腫瘍、真珠腫、聴神経腫瘍、Ramsay Hunt症候群

頭頸部がんの発生に関与しているウイルス

EBV, HPV（type 6, 11が喉頭乳頭腫に関与している）

咽頭扁桃肥大症で起こるもの：OSAS、滲出性中耳炎

Romberg徴候陽性といえば、後索路、固有覚、前庭神経の障害を考える。

→梅毒脊髄癆、ビタミンB12欠乏（亜急性連合性脊髄変性症）、Friedreich失調症

定方向性水平性眼振では末梢性めまいを考える。

鼻出血

鼻中隔前下部を構成する血管、ICAから分岐する眼動脈（篩骨洞脈）、ECAから分岐する顎動脈（蝶口蓋動脈）と顔面動脈（上口唇動脈）。

嚥下障害の原因となるもの

→SAH、食道憩室、MS、PD

アレルギー性鼻炎

血中のIgEは上昇、鼻汁中は好酸球増加。

helper T cellがIL-4を分泌し、B cellを形質細胞に分化させ、IgEを産生させる。

Wegener肉芽腫症

PR3-ANCA（C-ANCA）陽性が特異的。

上気道病変で初発することが多い。

典型的な病理所見では巨細胞を伴う壊死性肉芽腫炎を認める。

末梢血に好酸球増多を認める。

喉頭癌、ポリープ様声帯は喫煙との関連が指摘されている。

頚部膿瘍による喉頭浮腫、両側反回神経麻痺は緊急気管切開の適応となることが多い。

上顎癌

骨破壊性が強い。中高年の謎の鼻出血。メタはないが（頸部リンパ節転移はしにくい）局所の破壊がとても強く、顔貌の変形や悪臭鼻漏もきたす。後上方型は脳のほうへ広がるため、前下方型より予後が悪い。

上咽頭癌

EBVがリスクファクター。手術は不可能なので放射線、化学療法。

未分化、低文化癌が多く、頚静脈孔症候群（CN Ⅸ,Ⅹ,Ⅺ）、外転神経麻痺、滲出性中耳炎をきたす。舌咽神経、迷走神経、副神経は頚静脈孔を通る。

右の舌咽神経が障害されると右の軟口蓋が下垂し、口蓋垂は左に偏位する。

副神経は胸鎖乳突筋、僧帽筋を支配している。

下咽頭癌

重複癌として食道癌をきたすことが多い。

リスクファクター：飲酒、喫煙、鉄欠乏性貧血

喉頭癌

声門癌60%、声門上癌35%、声門下癌数%

声門癌は声帯の固定がなければ（T1, T2）放射線療法。声帯固定があれば手術。

間接喉頭鏡検査で片側の声帯の運動障害

→食道癌、縦隔腫瘍、大動脈瘤

喉頭全摘出術後に出現する症状：嗅覚障害、過換気症候群、力み動作困難

耳下腺腫瘍の手術で起こりうる合併症→唾液瘻、顔面神経麻痺

上鼻道に開口：蝶形骨洞、後篩骨洞

中鼻道に開口：上顎洞、前頭洞

下鼻道に開口：鼻涙管

内耳道を奏功する神経：蝸牛神経、前庭神経、顔面神経

内耳道内に限局する聴力正常な聴神経腫瘍に対する治療法

→ガンマナイフ、経中頭蓋窩法、MRIによる経過観察

急性副鼻腔炎の起因菌で一番頻度の高い菌は肺炎球菌である。

慢性副鼻腔炎の起因菌で検出頻度の高い菌はインフルエンザ桿菌とブドウ球菌である。

術後性上顎嚢胞は上顎洞根本手術の晩期合併症の一つである。

喉頭麻痺の原因

→甲状腺がん、食道癌、大動脈瘤、気管内挿管、GBS

正常発声の条件

声門が閉じること。

声門の上下に圧差があり、上方へ気流が流れること。

声門に適度な緊張があること。

声門の形や質量が対称的であること。

喉頭ストロボスコピーで観察するもの

→基本周波数、声帯振動の対称性、声帯の粘膜波動、声門閉鎖

音声障害の評価法：GRBAS

Grade程度, Rough粗造性, Breathy気息性, Asthenic無力性, Strained努力性を０（なし）から３（高度）で評価。

音声改善手術

→喉頭微細手術、生体内脂肪注入術、甲状軟骨形成術Ⅰ型、披裂軟骨内転術

外頸動脈

上甲状腺動脈、上行咽頭動脈、舌動脈、顔面動脈、後頭動脈、後耳介動脈、顎動脈に分岐し浅側頭動脈に至る。

唾液腺腫瘍

耳下腺腫瘍で最も多いのは多形腺腫。

唾液腺癌の治療は手術療法が主に用いられている。

耳下腺癌では顔面神経麻痺を初発症状とすることがある。

末梢性めまいを示唆する所見

温度眼振検査で一側の高度CPを認めた。

固視抑制を認めた。

水平回旋性の眼振。

視運動性眼振検査が正常。

・遺伝性出血性毛細血管拡張症（HHT : hereditary hemorrhagic telangiectasia）, Osler-Weber-Rendu病

繰り返す「鼻血」

皮膚や粘膜の「毛細血管拡張」（口唇、口腔、指、鼻が特徴的で、他に眼球結膜や耳も）

肺、脳、肝臓、脊髄、消化管の「動静脈瘻（動静脈奇形）」

一親等以内にこの病気の患者さんがいる。

以上の４項目のうち、３つ以上あると確診definite、２つで疑診 probable or suspected、１つだけでは可能性は低いunlikelyとされます。

・好酸球性中耳炎

＜大項目＞

中耳貯留液中に好酸球が存在する

滲出性中耳炎または慢性中耳炎

＜小項目＞

(1)にかわ状の中耳貯留液

(2)抗菌薬や鼓膜切開など、ステロイド投与以外の治療に抵抗性

(3)気管支喘息の合併

(4)鼻茸の合併

の4つの項目のうち、大項目プラス2つ以上を満たすものを確実例。

ただしChurg-Straus 症候群、好酸球増加症候群を除外。

Wallenberg症候群：めまい、嗄声、嚥下障害、解離性知覚障害

突発性難聴で再発は極めて稀。

扁桃病巣感染2次疾患としてIgA腎症、掌蹠膿疱症、胸肋鎖骨過形成症などが挙げられる。

側頭骨骨折：感音性難聴、耳鳴、めまい、顔面神経麻痺

耳下腺多形腺腫：T2 high intensity

聴神経腫瘍：内耳道拡大

顔面骨骨折 Le Fort Ⅲ：鼻根部から眼窩内へ走る骨折線

声帯結節：ファイバーにて両側結節様隆起。前1/3に多い。

真珠腫性中耳炎：Tullio現象、外側半規管瘻孔、顔面神経麻痺

耳硬化症：Willis錯聴

コレステリン肉芽腫：青色鼓膜

精神科

2011-09-21T16:34:00.001+09:00

●任意入院
本人の同意に基づく入院。
精神科への入院で最も多いのがこの任意入院。
精神病院の管理者は、精神障害者を入院させるときには、本人の同意に基づいて入院が行われるように努めなければならないと定められています。

●措置入院
本人が、症状によって自傷他害のおそれがある場合、都道府県知事が精神保健指定医の意見に基づき判断し、本人や保護者の同意が得られなくとも強制的に入院がなされる制度です。
2名の精神保健指定医の診察の結果、2名ともが入院の措置が必要だと判断すること、職員が立ち会うことなど、人権擁護のための決まり事が法によって定められています。
また、措置入院で入院をした場合の入院費の自己負担分は、原則として公費負担となります。

●緊急措置入院
措置入院手続きを取ろうにも、病状が急迫し、自傷他害の行為が急を要する状態の時に、措置入院の一部の手続きを省略し入院させることができる入院形態です。
精神保健指定医１名の診察でも入院が可能ですが、必ず72時間以内にもう１名の精神保健指定医による診察が必要となっています。

●医療保護入院
本人の同意が取れないために任意入院ができないが、措置入院ほどの症状が重くない場合の強制入院です。
この医療保護入院として強制入院させるには保護者の同意が必要です。

●応急入院
症状は上記の医療保護入院と同程度ですが、緊急の入院が必要にも関わらず、保護者の同意がすぐに取れない場合、72時間以内に限って行われる強制入院です。

Alzheimer病

βアミロイドの沈着。記銘力障害、意欲障害が初発症状。

DLB

αシヌクレイン（Lewy小体）の沈着。

心身症とくれば自律訓練法（自分に暗示をかける）！

潰瘍性大腸炎、気管支喘息、偏頭痛、胃潰瘍、動悸は心身症。

REM睡眠行動異常

静止可能、追想可能な夜間の問題行動がキーワード。就寝前のClonazepamが治療法。

ナルコプレシー

睡眠発作と情動脱力発作（喜んだ時や怒った時などに突然脱力して倒れる）。入眠時幻覚。脳波上、逆説的αブロッキング。治療はマイルドな中枢神経刺激薬であるメチルフェニデート。

ADHD

ADHDにもメチルフェニデートを使う。ただし少量。集中力を上げる効果がある。

不安障害：社会不安障害、全般性不安障害、パニック障害、強迫性障害

・社会不安障害

人前でアクションを起こすことへの恐怖。赤面、場面緘黙、書痙。病識あり。

・パニック障害

発作時は死の恐怖と発作の恐怖。非発作時は予期不安と広場恐怖。

薬物血中濃度モニタリングが必要なもの

→バルプロ酸、カルバマゼピン、炭酸リチウム

悪性症候群

ドパミンの急速な欠乏による。自律神経症状、錐体外路症状。

前頭葉：自発性低下、保続

大脳辺縁系：保続

Broca（前頭葉）：運動失語

Wernicke（側頭葉）：語義失語

幻視を認めるもの：覚醒剤依存症、アルコール精神病、せん妄

見当識障害：時→場所→人の順に傷害される。

Asperger症候群

情動行動がある。コミュニケーションの障害は定義上ない。

せん妄の治療として抗精神病薬よりもベンゾジアゼピン系が選択されるのは、アルコール依存症に起因するせん妄。アルコールと交叉耐性をもったベンゾジアゼピン系を用いた置換漸減法を行う。アルコールとベンゾジアゼピン系睡眠薬は通常併用禁忌。

解離によって症状が形成されるもの

→多重人格、失声、全生活史健忘

強迫性障害：抗うつ薬

躁病：抗精神病薬、抗てんかん薬（VPAなど）、炭酸リチウム

パニック障害：抗不安薬、抗うつ薬

統合失調症

作為体験、運動心迫、連合弛緩、妄想着想、思考伝播、滅裂思考、言葉のサラダ

帯状回と前頭葉に異常がある。

Dopamin（増加により陽性症状：妄想、幻聴）とSerotonin（増加により陰性症状：連合弛緩）が増加していることが原因。SDA（Serotonin-Dopamin antagonist）も治療薬の一つ。

抗精神病薬の作用の一つとしてドパミン受容体の阻害があるので、副作用としてパーキンソニズムは避けられない（DopaminはPIFなので乳汁分泌もある）。これに対しては抗コリン薬を投与する。

MMPI（Minnesota多面人格検査）、ロールシャッハテスト。MMPIは自我障害のテスト。

統合失調症ときたらデイケアの法則！

援助寮＝独身寮。

生活技能訓練＝まともなフリをする訓練

うつ病：焦燥感、自信喪失、易疲労感、興味と喜びの喪失、執着気質

Serotoninが低下。Serotoninは代謝されてメラトニンとなるので、メラトニンも低下→早朝覚醒

双極性障害：VPA, CBZなどの抗てんかん薬も使う。

躁病：観念奔逸、行為心迫、誇大妄想

解離性障害：遁走

人格障害

境界性パーソナリティ障害：見捨てられることへの恐怖感

妄想性パーソナリティ障害：他人に対する異常な不信感

強迫性パーソナリティ障害：頑固で強情な完璧主義。人にも押し付ける。

初期には身体・神経所見を認めることが少ないもの

→アルツハイマー型認知症（記銘力障害、見当識障害など）、前頭側頭型認知症（人格の変化など）

PTSD：１ヶ月の潜伏期間がある。

精神刺激薬は身体依存なし。

通過症候群は認知症の前段階にみられる病態である。

Wernicke脳症：意識障害、眼球運動障害、失調性歩行

Korsakoff脳症：失見当識、記銘力障害、健忘、作話

知的障害

男女比５：１で男児に多い。IQ70以下。4段階に分類。

WAIS-Ⅲ

結晶性知能と関連が深い言語性検査と流動性知能と関連が深い動作性検査から構成されている。

抗精神病薬の作用機序

ドパミン受容体阻害、セロトニン受容体阻害

介護保険を使って利用できるもの

デイケア・デイサービスの利用。

ホームヘルプサービスの利用。

特別養護老人ホームへの入所。

グループホームへの入所。

Anethesiology

2011-09-19T11:00:00.001+09:00

華岡青洲→Wellsの笑気による抜歯→Mortonのエーテルによる全身麻酔の公開実験→Halstedのコカインによる局所麻酔→ツボクラリンが初めて麻酔補助薬として使用される。

日本麻酔科学会の「安全な麻酔のためのモニター指針」

①絶え間ない看視

②酸素化のチェック

③換気のチェック

④循環のチェック

⑤体温のチェック

⑥筋弛緩のチェック

麻酔導入時における循環動態の変化

→血管拡張（特に静脈系）、心拍出量の低下、血圧低下

・・・輸液、輸血、血管収縮薬（α1作用によって血管収縮）で対応

房室結節は交感神経系の支配を受ける。

頚動脈洞圧受容体からのインパルスは舌咽神経を求心路とする。

血圧が低下すると大動脈圧受容体からのインパルスが減少する。

心臓交感神経の節前ニューロンは胸髄にある。

・麻酔に必要な4条件・・・鎮痛、意識の消失、有害反射の抑制、筋弛緩

・半閉鎖回路・・・体重10kg以下の小児には不向き

・Jackson-Rees回路・・・呼吸抵抗が小さいので体重10kg以下の小児に適している。CO2吸収装置がないので分時換気量以上の新鮮ガスを供給しないと高炭酸ガス血症をきたす。

・ASA-PS（American Society of Anesthesiologists - Physical Status）分類
Class 1 : 一般に良好。合併症無し。
Class 2 : 軽度の全身疾患を有するが日常生活動作は正常。
Class 3 : 高度の全身疾患を有するが運動不可能ではない。
Class 4 : 生命を脅かす全身疾患を有し、日常生活は不可能。
Class 5 : 瀕死であり手術をしても助かる可能性は少ない。
Class 6 : 脳死状態。
緊急の場合は「E」と併記する。

・NYHA分類（心不全）

Class Ⅰ　心疾患はあるが身体活動の制限はない。

Class Ⅱ　通常の労作で症状を生じる。

Class Ⅲ　軽度の労作で症状を生じる。

Class Ⅳ　安静時にも症状あり。

・Hugh-Jones分類（呼吸器疾患）

Class Ⅲ　自分のペースなら1.6km歩ける。

Class Ⅳ　休み休みでなければ50m歩けない。

Class Ⅴ　会話・着替えで息切れ。外出できない。

・Mallampati分類

Class Ⅰ：よく見える（軟口蓋、口峡、口蓋垂など）

Class Ⅱ：口蓋垂の先端が隠れる

Class Ⅲ：軟口蓋と口蓋垂の基部しか見えない（軟口蓋だけがかろうじて見える）

Class Ⅳ：軟口蓋が見えず、硬口蓋しか見えない

階段を２階まで上がる、短い距離を走ることができれば、4METSの運動耐容能に達していると判断できる。

・肺胞ガス分圧を上昇させる因子

肺胞管気量の増加

吸入濃度の増量（Concentration effect）

心拍出量の減少

麻酔薬の溶解度の減少（血液/ガス分配係数（溶解度）の小さいもの）

Second gas effect

・MAC（Minimum alveolar concentration）

50%のヒトや動物が皮切りなどの刺激に反応しない濃度

・全身麻酔を行う前のPre-oxygenation

十分効果を発揮するには通常の呼吸では５分間を要する。

十分効果を発揮するには深呼吸を５回する必要がある。

肺胞を酸素化することが目的である。

十分Pre-oxygenationを行なっていれば5分間の無呼吸では低酸素血症にならない。

EtCO2

・PaCO2に相関する。

・PEではEtCO2は低下する。

・悪性高熱症ではEtCO2は上昇。

＜吸入麻酔薬＞

・Sevoflurane

MAC 1.71、血液/ガス分配係数0.65

導入も覚醒も極めて早いためよく使われる。

刺激性が少なく、気道過敏性が亢進した患者（喘息など）でも使える。

体内代謝率3%（イソフルレンより大きい）。体内代謝によって血中遊離フッ素を上昇させる。

同MACではイソフルレンより気管支拡張作用が強く、脳血流増加作用が小さい。

・Isoflurane

MAC 1.15、血液/ガス分配係数1.4

生体内代謝率が最も低く、肝腎障害があっても使える（体内代謝率0.2%）。

脳外科手術に好んで用いられる（脳血流増加作用はあるが、脳圧上昇は軽微で脳代謝も抑制するため）。

・笑気（N2O：亜酸化窒素）＝唯一のガス吸入麻酔薬

MAC 104、血液/ガス分配係数0.47

[Diffusion hypoxia]

血液/ガス分配係数の小さい吸入麻酔薬（笑気など）を切ったとき、急激に笑気が肺胞へ排出されることにより、肺胞の酸素分圧が低下する＋二酸化炭素分圧も低下し、呼吸刺激が減少する。

[Second gas effect]

笑気を単独で使うことはない。単独で使うには濃度を高くしなければならないので低酸素血症となる危険性がある。併用する麻酔薬の導入、覚醒を迅速にする作用がある。

[閉鎖空間]

閉鎖空間（イレウス、気胸、空気塞栓など）を拡大する危険性がある。

閉鎖空間には窒素のような血液にあまり溶解しないガスがたまっている。笑気のような比較的溶解度が大きいガスを吸入すると、窒素を閉鎖空間から運び出す速度より、笑気を肺から空間へ運ぶ速度が大きいため、閉鎖空間が拡大する。眼球内でガスを使う手術、腸管の手術には不向き。

・ハロタン

気管支拡張作用が強く、気管支喘息症例の麻酔に有用。

頭蓋内圧亢進作用あり。交感神経に抑制的に働き、心筋抑制作用が強い。

ハロタン＋スキサメトニウム→悪性高熱＝O2投与、冷却、ダントロレン

ハロタン肝炎の危険性（複数回の使用には注意）

＜静脈麻酔薬＞

・Thiamylal（イソゾール®）

Barbiturateの一つ。超短時間作用性に分類される。全身麻酔の導入薬として用いられる。低アルブミン血症では作用が増強する。ポルフィリアでは禁忌。喘息の誘発。

・Midazolam

Barbiturateの一つ。呼吸抑制、血圧低下、不整脈、覚醒遅延。フルマゼニルが拮抗薬。

・レミフェンタニル

オピオイド鎮痛薬の一つ。超短時間作用型。鎮痛作用が強く、肝臓で速やかに代謝されるため、長時間投与しても中止後の作用消失は速やかである。循環抑制が強い。クモ膜下投与や硬膜外投与を行ってはならない。

・フェンタニル（オピオイド鎮痛薬）

μ受容体を介して作用する。モルヒネよりも鎮痛作用は強い（75-100倍）。

モルヒネの160倍の脂溶性→硬膜外投与の際には遅発性呼吸抑制

時間当たりのContext-sensitive half timeが大きく、持続投与には向かない。レミフェンタニルやプロポフォールと併用する。

心筋変力作用が少なく、心臓血管麻酔によく使用される。心拍数は低下。

呼吸回数減少→鉛管現象が起きることがある。神経筋遮断薬で対処する。

・プロポフォール

鎮静作用の身で鎮痛作用はない。代謝が速やかで長時間投与しても蓄積しにくい（時間当たりのContext-sensitive half timeが小さい）。

静脈投与時にしばしば血管痛が認められる。血圧、心収縮力は低下。術後の悪心、嘔吐が少ない。

・ケタミン

頭蓋内圧を上昇させるため、脳外科手術には向かない。

交感神経刺激を介して血圧を上昇させるため、hypovolemic shockの時の麻酔薬として用いられる。

・TIVA（Total Intravenous anesthesia）

プロポフォール（鎮静）＋レミフェンタニル（鎮痛）

＜筋弛緩薬＞

[非脱分極性筋弛緩薬]

アセチルコリンを競合的に阻害する。パンクロニウム、ロクロニウムなど。

パンクロニウム：腎機能障害患者では作用時間延長。

[脱分極性筋弛緩薬]

Ach受容体と結合し、Na channel不活化を継続することで活動電位が生じなくなり筋弛緩作用を生じる。Malignant hyperthermia、高カリウム血症、胃内圧・眼内圧の上昇、筋ジストロフィー患者では筋強直などの予期せぬ作用症状をきたすことがあること、Phase 2 blockへ移行する可能性があるなど、危険性が大きく、非脱分極性筋弛緩薬のほうが理想的である。Suxamethoniumなど。

ベクロニウム：代謝と排泄は肝臓。肝障害患者では持続時間が延長。ネオスチグミン（ChE阻害薬）が拮抗薬。

・小児麻酔

呼吸不全、脱水、低血糖になりやすい。

FRCが肺胞換気量に比して小さい。

新生児・乳児では吸入麻酔での麻酔導入、覚醒が早い。

MACは生後6ヶ月まで高く、年齢が大きくなるとともに低下する（小児のMACは成人より高い）。

全身麻酔中に鬱熱が起こり、体温が上昇しやすい。

・高齢者の麻酔

麻酔薬の感受性が高い。1秒率、PaO2、MACは低下する。

・産科麻酔

妊婦は循環血液量が増加している。

FRCは減少。仰臥位低血圧症候群、低酸素血症になりやすい。

妊婦の脊髄クモ膜下麻酔時の局所麻酔薬注入量は非妊婦より少量でよい。

脊髄くも膜下麻酔による帝王切開時の低血圧にエフェドリンを使用する。

揮発性麻酔薬は胎盤を通過する。

高濃度の吸入麻酔薬は子宮弛緩作用を有する→分娩後に出血が止まらなくなる。

チオペンタールは胎盤を容易に通過する。

サクシニルコリン（スキサメトニウム）と非脱分極性筋弛緩薬（ベクロニウム（マスキュラックス®）など）は胎盤を通過しない（通過しても臨床上無視できる）。

・冠血流量を制御する因子

冠潅流圧（=大動脈拡張期圧）、Shear stress（主としてNOを介しての内皮機能）、冠動脈末梢血管抵抗、拡張期心筋内組織圧、心拍数（=拡張期の長さ）、心筋収縮性、冠動脈狭窄

・弁膜疾患と麻酔管理

MS・・・頻脈、極度の徐脈を避ける。肺血管抵抗を上げない。

MR・・・ちょっと頻脈気味にする。肺血管抵抗を上げない。体血管抵抗を下げる。

AS・・・頻脈徐脈を避ける。

AR・・・ちょっと頻脈気味にする。体血管抵抗を下げる。

・局所麻酔薬

エステル型：コカイン、プロカイン、テトラカイン

アミド型：リドカイン、ブピバカイン、ロピバカインなど（濁点があるもの）

アミド型の局所麻酔薬は肝臓で代謝される。

アミド型のほうがアナフィラキシー反応が少ない。

ブピバカイン・・・難治性VF、VTを起こす。

局所麻酔薬中毒による痙攣にはジアゼパムを投与する。

局所麻酔薬は注入組織が酸性であるほど効果が低い。

・くも膜下腔までの穿刺

皮膚→棘上靭帯→棘間靭帯→黄靱帯→硬膜外腔→硬膜→くも膜下腔

・脊髄くも膜下麻酔後頭痛のリスクファクター

若年、女性、太い針、妊婦、頻回の穿刺

・硬膜外麻酔

脊髄くも膜下麻酔に比べて麻酔の発現が遅い。頭痛の発生が少ない。

・麻薬性鎮痛薬

ペンタゾシンはκオピオイド受容体に作用し鎮痛効果を発現する。

・がん性疼痛の治療

オピオイド服用時の意識障害は過量投与を意味する。

オピオイドによる便秘は治療を要する。

オピオイドによる精神依存が起こることは稀である。

・がんの痛みの患者にモルヒネを投与するときは・・・

定期投与と追加投与（レスキュー・ドーズ）を原則とする。

鎮吐剤ははじめから投与する。

それまで使用していたNSAIDsは継続する。

α受容体刺激作用が優位である心血管作動薬

→フェニレフリン、高濃度ドパミン

・気管挿管の確認

１次確認：チューブの曇り、胸郭挙上、呼吸音聴取、胃への送気音なし

２次確認：呼気中のCO2検出、食道挿管感知器による確認

・一般市民版ガイドラインで人工呼吸を省かれている理由

①人工呼吸を組み合わせることに統計学的に優位な付加価値がない。

②胸骨圧迫の中断時間を最小限にできる。

③バイスタンダーの割合を増やすことができる。

神経障害性の痛みに三環系抗うつ薬が有効である。

神経ブロックは急性痛に有用である。

慢性痛は、障害の治癒後にも続く痛みである。

ウツタイン様式

心停止目撃の有無，初期心電図の種類，バイスタンダーCPRの有無，心拍再開の有無

最終的に1年後生存率を求める。

集中治療部でよく使うモニター

→ECG、血圧、観血的動脈圧、パルスオキシメーター、カプノメーター、体温、尿量、経食道エコー、中心静脈圧、肺動脈楔入圧、筋弛緩モニター、BISモニター

消化器腫瘍外科

2011-09-15T15:54:00.000+09:00

食道アカラシア

バルーン拡張術は若年者に比べて年配者のほうが効果的。

拡張バルーン（Rigiflex TM）を用いたバルーン拡張術では食道穿孔は1-3%の発生率である。

腹腔鏡下筋層切開術には逆流防止手術を加えたほうが術後合併症を軽減できる。

手術リスクの極めて高い患者には薬物療法が第１選択である。

GERD

粘膜障害が軽度（ロサンゼルス分類grade A or B）でも薬物療法が無効なら手術。

腹腔鏡下噴門形成術で胃穹隆部の授動に際して短胃動静脈の処理は必須である。

Nissen法の逆流防止効果はToupet法より高い。

食道癌

早期食道癌：壁深達度が粘膜内にとどまるもの。リンパ節転移の有無は問わない。

表在癌：壁深達度が粘膜下層までにとどまるもの。リンパ節転移の有無は問わない。

一般に縦隔、腹部リンパ節の２領域リンパ節郭清が重視されるが、これに両側頸部リンパ節郭清を加える３領域リンパ節郭清も普及している。

胸部上部食道癌でも腹部リンパ節転移があるため、郭清の適応となる。

T2N0M0の食道癌の化学放射線療法の３年生存率は20％を超える。

進行胃癌の化学療法の50%生存率は10ヶ月程度である。

扁平上皮癌の占める割合は95%。

GIST

リンパ節転移はほとんど見られず、転移のあるものは高度進行例であるため郭清は予後に影響を与えないとされている。つまり局所切除が第1選択である。

転移・再発GISTに対する治療の第1選択は分子標的療法（イマチニブ）である。

胃悪性リンパ腫では、MALT lymphomaが最多で、DLBCLが次に多い。

胃癌

2.0cm以下なら縮小手術だが、それ以上では定型手術（幽門側胃切除術+D2リンパ節郭清）。

胃全摘後の早期合併症は、縫合不全と急性胆嚢炎。後期合併症はblind loop syndrome。

幽門側胃切除術

Billroth Ⅰ法では逆流性食道炎や残胃炎がしばしば起こる。

Billroth Ⅰ法でおこる吻合部潰瘍は十二指腸潰瘍に発生しやすい。

Billroth Ⅱ法では輸入脚症候群がみられる。

Cisplatinは腎障害が強く、多量の輸液が必要。

塩酸イリノテカンはトポイソメラーゼ阻害薬で、骨髄抑制、下痢などの副作用がある。

右開胸による胸部食道全摘術で必ず切離するもの：右胃動脈

胃がんに対する幽門側胃切除術で温存する血管：左胃動脈、短胃動脈

Crohn病

術後合併症として短腸症候群、栄養障害がある。

SMA

右結腸動脈、中結腸動脈に分岐し、上行結腸、横行結腸に分布する。それより肛側はIMAより分布。

HNPCC

Lynch症候群。常染色体優性遺伝。若年で大腸癌、特に右側結腸がんを発症する疾患として知られている。hMLH1, hMLH2に代表されるDNA修復遺伝子異常により発症する。

内痔核

3,7,11時方向に好発。歯状線より口側に存在。LCに合併することがある。硬化療法、Millogan-Morgan手術。

直腸脱

Gant三輪手術、デロルメ法、アルトマイヤー法、ティールシュ法

肛門癌：Miles手術

疼痛を伴わない排便後出血：内痔核、直腸癌

腸閉鎖・狭窄症で最も頻度が高いのは十二指腸。

先天性胆道拡張症

女児に多い（男女比1:4）。

小児外鼠径ヘルニアには腹膜鞘状突起が関係する。自然治癒の可能性はないことはないが、1歳を過ぎると自然治癒はしない。

成人鼠径ヘルニア手術ではヘルニア嚢高位結紮だけでは再発するので、鼠径管後壁をメッシュで補強する。小児ではヘルニア嚢高位結紮を行い、後壁補強は行わない（Potts法）。

成人鼠径ヘルニア手術では筋膜組織を縫合する方法と、人工的prosthesisを用いる方法（メッシュプラグ法）の他に腹腔鏡下手術（TAPP, TEP法）がある。

虫垂炎の診断と関係する所見

Rosenstein sign：左側臥位で圧痛部を圧迫すると仰臥位よりも痛みが増強する。

Rovsing sign

サブ3.5を目指して

2011-09-14T23:59:00.000+09:00

サブ3.5を達成するためには、4分58秒／kmのスピードを維持しなくてはならない。
ハーフなら1時間45分なので、半分の余裕を持つなら1時間40分を目指したい。1時間40分切るなら4分44秒／kmのスピードってことになる。来月のハーフの大会を期に今年のマラソンシーズンが始まるが、今年こそサブ3.5を達成できるか・・・。

心臓血管呼吸器

2011-09-14T14:42:00.002+09:00

三大栄養素

糖4kcal/g, 脂肪9kcal/g, タンパク質4kcal/g

SSIの発症には手術時間と手術野の汚染度が関与する。

手術で使用するプラスチック製の器械はエチレンガスで滅菌する。

消毒用エタノールはMRSAに有効である。

清潔な術野で適切に縫合された手術創の一次創傷治癒に要する期間＝24-48hrs

交感神経遮断術

Buerger病による手指潰瘍に対して、Th2, 3交感神経切除術を行う。

手掌多汗症の治療として、Th3交感神経切除術を行う。

腋窩多汗症では、Th4交感神経切除術。

合併症として、Horner症候群、代償性発汗。

総腸骨動脈瘤の合併症：水腎症

Buerger病の合併症：表在性血栓性静脈炎

膝窩動脈捕捉症候群：膝窩動脈の圧迫

PEの発生頻度は増加し、欧米諸国とほぼ同程度となっている。

Buerger病の発生頻度は減少している。

腸管壊死発症の原因病態として、非閉塞性腸管虚血が増加している。

腎動脈下レベルの腹部大動脈瘤

左側結腸虚血予防のために、下腸間膜動脈あるいは内腸骨動脈は温存か再建の必要がある。

待機的人工血管置換術の手術死亡率は1-3%である。

人工血管置換術の吻合のための大動脈遮断時間は1時間以内なら下肢虚血は問題ない。

大動脈遮断前からのヘパリン使用は必須である。

ASOで、大腿領域の限局性狭窄病変に対しては、血管内治療がよい適応である。

ASOで、鼠径部・大腿動脈などの運動量の多い場所はステントは不向き。

腹部放射線療法後や人工肛門をはじめとする腹部多数回手術後の両側腸骨動脈閉塞例（high risk例）には、腋窩−両側大腿動脈バイパス術（非解剖学的バイパス）を用いる。

Leriche症候群

腎動脈以下の腹部大動脈が閉塞したもの。両下肢筋萎縮、ED、臀筋跛行、下肢冷感、大腿動脈の拍動消失。

強度の屈曲・蛇行を伴う大伏在静脈に対しては、血管内レーザー治療は適応外である。

二次性下肢静脈瘤では、伏在静脈のストリッピングは原則禁忌。二次性ではDVTが多い。伏在静脈が側副血行路として働いているため。

大伏在静脈をストリッピングすると、伏在神経痛を合併することがある。

静脈うっ滞症候群を呈する部位には、硬化剤の注射は禁忌である。皮膚炎を起こしている部位に硬化剤を使うと壊死するため。

腸間膜静脈血栓症では、二次性のものが多い。

一次性下肢静脈瘤：静脈の壁や弁が脆弱なことが原因

動脈石灰化は、動脈の中膜に起こる。

心臓移植患者の原疾患で最も多いのは、DCM。

心臓粘液腫で最も多いのは、左心房内。

HLHS（hypoplastic left heart syndrome）：Norwood手術

TAPVC（total anomalous pulmonary venous connection）：共通肺静脈幹・左心房吻合術

Ebstain奇形：Starnes術、Hardy法、Danielson法、Carpentier法

TGA（transposition of great arteries）：Senning手術、Musturd手術、Jaten手術

ヘパリンを用いない手術

高肺血流を伴うTA：肺動脈絞扼術

PDA：動脈管離断術

BTシャント

鎖骨下動脈と肺動脈をつなぎ、肺血流を確保する。

Glenn手術

TA, HLHS, 単心室症などに対するFontan手術前の姑息術として行われる。当初は上大静脈と右肺動脈をつなぐ手術だったが、現在では上大静脈が左右の肺動脈に流れるようにつなぐ両方向性Glenn手術が行われることが一般的である。

Fontan手術

使える心室が一つしかない場合に行われる手術。TA, HLHS, 単心室症など。上大静脈と下大静脈の血液を肺動脈に流す。

TOF

肺動脈狭窄の原因は漏斗部中隔の前方偏移による。

開胸肺手術の合併症

早期：出血、無気肺、皮下気腫

中期：気管支瘻

晩期：膿胸

肺癌の標準術式：肺葉切除+二群リンパ節郭清

肺門部肺癌では気管支に直接浸潤があっても、気管支形成を伴う肺切除術（Sleeve lobectomy）を行うことがある。

悪性新生物の中では肺癌が最も死因として多い。

肺の早期癌：2cm以下で転移がないもの

縦隔への転移（Stage ⅢA）、胸壁浸潤ありで健側へのリンパ節転移はない（Stage ⅢA）ものは手術適応。

Pancoast腫瘍で悪性胸水がある場合は、Stage ⅢBとなり手術適応とはならない。

肺癌臨床病期IA（Stage ⅠA）に対してVATS下で肺葉切除+リンパ節郭清（2群）を行うことができる。

非小細胞肺癌

標準術式は、肺葉切除+2群リンパ節郭清。

Stage ⅠAの5年生存率は60-90%。

3cm未満でリンパ節転移のないものはStage ⅠAであり、手術適応。

Stage Ⅱまでは胸腔鏡手術も可能。

遠隔転移があればStage Ⅳなので手術適応はない。

MGへの胸腺腫合併例は女性で20%、男性で32%である。

MGFA分類（Myasthenia Gravis Foundation of America）

I	眼筋型
IIa	軽度全身型
IIb	軽度全身型で球症状>四肢の脱力
IIIa	中等度全身型
IIIb	中等度全身型で球症状>四肢の脱力
IVa	重度全身型
IVb	重度全身型で球症状>四肢の脱力　経管栄養
V	気管内挿管

心筋梗塞の合併症

【急性期】
1)不整脈：発症直後の急死の原因として重要。24時間以内に多い。
・心室性期外収縮
最多で起こる。頻回、多源性、拡張早期に発生するものは、心室頻拍・心室細動の予防にβ遮断薬を用いる。
・心室頻拍
急性心筋梗塞の予後に最も大きな影響を与える。
・心室細動
1時間以内に多い。R on Tからの移行が多い。左冠状動脈障害(前壁梗塞)によることが多い。
・上室不整脈
→洞性頻脈：心筋酸素需要が多いと考えられればβ遮断薬
心房細動：ジゴキシン、β遮断薬が有用
・房室ブロック
迷走神経過緊張と虚血が原因になる。
下壁梗塞(右冠状動脈が主に支配[次は左回旋枝])では、完全房室ブロックは2～3日で回復（←左回旋枝からの血流）するので、その間は一時ペーシング。アトロピンに反応しやすい。
前壁梗塞(左冠状動脈前下行枝支配)では、重症例で脚が障害されることによる。
・心原性ショック心室細動・心室停止による。死亡原因で最も多い。

【4週間以内】
・乳頭筋断裂(合併症：MR)
発症2～5日目に下壁梗塞に合併することが多い。心筋梗塞発症後2～3日は、特に心筋が浮腫性変化を生じており、緊急に弁置換術をしても予後が良くない。そこでまず、IABPやドパミン、ドブタミンで全身状態、結構動態の改善を図る。
・心破裂
発症後、2週間以内がほとんどで突然死の原因となる。
初回の貫壁性梗塞や高血圧を基礎に持つ症例に生じやすく、経過が急激であるため救命は困難である。危険因子は高血圧の持続をはじめ高齢者・ST再上昇・胸痛などである。

【それ以降】
・心室中隔穿孔
左冠動脈前下行枝の閉塞(前壁中隔梗塞)によることが多く、心室中隔欠損と同じ病態となる。突然、全収縮期雑音が出現し、低心拍出量症候群から多臓器不全に陥ることが多い。
・血栓塞栓症
特に前壁梗塞や左心室内血栓が見られる場合には発症の危険が高くなる。
・心室瘤
梗塞を起こした心室壁が心内腔からの圧力によって外方へ膨張したもの。心筋梗塞後1ヶ月～1年で発見されることが多い。
・Dressler症候群(心筋梗塞後症候群)
発症後、平均2～6週後に胸痛、発熱を訴える。貫通性梗塞の場合に、壊死細胞由来の自己抗体に対する免疫応答が生じ、線維素性心外膜炎を生じる。
・肩手症候群数週～数ヶ月後に肩や手の炎症・痛みを生じ、最終的に屈曲拘縮をきたすこともある。

眼科

2011-09-12T14:45:00.003+09:00

角膜（40D）は5層構造

①上皮（再生力が高い）

②ボーマン膜

③実質（角膜の90%）

④Descemet膜

⑤内皮（再生しない！、角膜の透明維持に関わる）

神経外胚葉由来：毛様体上皮、網膜

表面外胚葉由来：角膜上皮、水晶体

5mの距離から1.5mm（Landolt環の切れ目）を見分けられる＝視力1.0＝視角１分

霰粒腫：Meibom腺の塞栓による瞼板内の慢性肉芽腫性炎症＝非感染性＝痛くない。

流行性角結膜炎（はやり目）、咽頭結膜熱（プール熱）：アデノウイルス感染症

急性出血性結膜炎：エンテロウイルス70、コクサッキーウイルスA24

→混合感染予防のために抗菌薬、角膜混濁予防のためにステロイド

角膜ヘルペス

上皮型（ウイルス感染による。樹枝状、地図状）：アシクロビル眼軟膏（ステロイド禁忌！）+抗菌薬

実質型（免疫反応による。円盤状）：ステロイド+アシクロビル眼軟膏+抗菌薬

高度白内障時には眼底疾患にも注意（白内障に隠れて網膜剥離があるなど）→ERGを行う。

白内障の眼内レンズは、角膜曲率半径と眼軸長によって決める。

縮瞳薬（緑内障発作）：ピロカルピン

眼圧21mmHg以上では眼圧上昇があると考える。眼圧は個人差が大きいので、検査での異常が大切。

原発開放隅角緑内障で初期からみられるもの：傍中心暗点、神経線維束欠損

→緑内障の早期診断には眼底検査と視野検査

眼球摘出といえば、Retinoblastomaと交感性眼炎（原田病と同じ機序。ステロイドや免疫抑制剤が効かない場合）

アトロピン：目のギプス。動かさないようにして炎症を抑える。抗炎症作用と調節麻痺作用。

サルコイドーシス

硝子体雪玉様混濁、豚脂様角膜後面沈着物、サルコイド結節（隅角検査でみつける）

軟性白斑（=無血管野をつくるもの）：糖尿病性網膜症、網膜中心静脈閉塞症

Cherry-red spot：網膜中心動脈閉塞症、Tay-Sachs、Niemann-Pick、Sphyngolipidosis, Mucolipidosis

網膜剥離：光視症

中心性漿液性網脈絡膜症

黄斑部の限局性漿液性網膜剥離。変視症。予後は良いので経過観察。ステロイド禁忌。

加齢黄斑変性

老人の主要失明疾患。両眼ともなる人もいる。変視症。中心窩にはPDT（photodynamic therapy）を行うことがある。

網膜色素変性

幼児から徐々に進行。孤発例もAR, AD, XRもある。骨小体様色素沈着。夜盲。ERGでflat line。

盲点拡大：うっ血乳頭

中心暗点：視神経炎

盲点中心暗点、弓状暗点：緑内障

輪状暗点：網膜色素変性

Bjerrum暗点：開放隅角緑内障

切痕状暗点：網脈静脈分枝閉塞症

らせん状視野：心因性（ヒステリー）

屈折異常：近視、遠視、乱視

調節異常：老視

本を読むときは眼前33cmに焦点を合わせる＝−３D

+５Dなどの強い遠視で近くを見ようとすると、８D の調節力が必要

→調節力が強すぎて寄り目になる（近見反応）。

→調節性内斜視＝メガネで斜視が治る。

消化器内科

2011-09-10T11:23:00.001+09:00

コレラ：米のとぎ汁様水様性下痢

細菌性赤痢：しぶり腹

病原性大腸菌性腸炎：HUS

Campylobacter腸炎：粘血便

早期食道癌

原発巣の壁深達度が粘膜内にとどまるもの。リンパ節転移の有無を問わない。

早期胃癌

癌細胞の浸潤が粘膜下層までにとどまっているもの。リンパ節転移の有無を問わない。

早期大腸癌

癌細胞の浸潤が粘膜下層までにとどまっているもの。

血清コリンエステラーゼ値上昇

→脂肪肝、ネフローゼ症候群、甲状腺機能亢進症

消化吸収試験

糖質：OGTT、D-キシロース吸収試験

脂肪：ズダンⅢ染色（中性脂肪を橙黄色に染める）

ビタミンB12：Schilling試験

コレシストキニン：胆嚢収縮・膵液分泌亢進

セクレチン：胆汁分泌促進、膵液分泌促進

モチリン：胃腸運動促進

グレリン：GH分泌促進

GIP：インスリン分泌促進

ソマトスタチン：インスリン分泌抑制

切除不能進行・再発胃がんに対する初回化学療法では、S-1を中心とした併用療法の有用性が示されてきている。

日本におけるStage Ⅱ、Ⅲ胃がんに対する術後補助化学療法では、S-1が標準治療である。

切除不能進行・再発大腸がん

・生存期間中央値は24ヶ月を超えるようになってきた。

・日本における治療成績は急速な進歩を遂げているが、欧米と比較するとまだ遅れている。

H.pylori

鞭毛を有するグラム陰性桿菌。慢性萎縮性胃炎粘膜の部分に多い。胃潰瘍、胃がん、MALTリンパ腫の発生に関係する。

食道固有筋層は内側の縦走筋と外側の縦走筋からなる。

食道がん

喫煙、アルコール摂取、腐食性食道炎、アカラシアがリスクとなる。50歳以後の男性に多い。

胸部中部食道が最も高頻度に直接浸潤する部位は左主気管支である。食道がんの90％以上は扁平上皮癌（白人に比べ有色人種に多い）。

食道表在癌は癌浸潤が粘膜下層までにとどまっているもので、リンパ節転移の有無を問わない。

食道がんの診断では内視鏡下生検が有用。転移形式は血行性よりもリンパ行性が多い。

死亡者総数は年間1万人前後である。5-FU、Cisplatinで治療。

上部消化管内視鏡検査では検査8時間前までなら食事摂取可。検査直後の飲水は出血の恐れがあるのでダメ。

抗コリン薬は緑内障患者、前立腺肥大症には禁忌。グルカゴンを使用する。

下部消化管内視鏡検査において行ってもよいもの

・検査前日の夕食摂取

・前立腺肥大症の患者へのグルカゴン投与

・検査中の腹部圧迫

内視鏡下生検が診断に有用なもの：胃がん、胃悪性リンパ腫

食道静脈瘤に対する内視鏡治療：結紮術、硬化療法

消化管カルチノイド：血中ガストリン濃度測定

逆流性食道炎

びらん部ではヨード染色の染色性が低下する（ヨード染色では扁平上皮が褐色に染まる）。LES圧低下（LES圧が上昇するのはアカラシア）。H.pylori除菌で症状悪化。治療は、PPI、Nissen手術。

LES圧を低下させるもの：カルシウム拮抗薬、亜硝酸薬、抗コリン薬

Barret食道は円柱上皮であり、腺癌の発生母地となる。

消化管間葉系腫瘍（GIST）は、c-kitまたはCD34陽性。HE染色で紡錘形細胞が見えるのが特徴的。無症状で経過することが多い。GISTの発生母地は筋層なので、粘膜は綺麗。深層（粘膜下腫瘍）なので通常の鉗子生検では診断できず、穿刺生検が必要。腹膜播種や血行性に肝臓などに転移することが多い。

胃アニサキス症はvanishing tumorの原因となる。

回腸末端で吸収されるもの。「会長の誕生日は12月」胆汁酸、Vitamin B12

内科的治療に難治性であるもの→単純性潰瘍（回盲部に好発）、腸間膜動脈塞栓症

虚血性腸炎

一過性型のほうが狭窄型より頻度が高い。夜間に発生することが多い。

大腸がん

大腸がん早期がんは0-Ⅰ型（隆起型）が多い。

進行がんでは2型（潰瘍限局型）が多い。組織学的には高分化型腺癌が多い。大腸腺腫を合併することが多い。直腸がんと比べて結腸がんの頻度が高い。

低蛋白血症が認められるもの→腸リンパ管拡張症、大腸絨毛腫瘍、肝硬変

潰瘍性大腸炎（UC）

男女差なし。サラゾスルファピリジンは緩解維持に有効。癌化は全大腸炎型で10年以上経過した症例に多い。PSCを合併することがある。

UCの重症度分類の項目：下痢、顕血便、発熱、頻脈、貧血、ESR

Crohn病

男性に多い。回盲部に好発。Skip lesion。縦走潰瘍。アフタ性潰瘍。胆汁酸の吸収障害が起こる。インフリキシマブは難治性瘻孔に用いられる。

大腸癌発生の危険因子：全大腸炎型、慢性持続型、若年発症型

合併症：強直性脊椎炎、ぶどう膜炎、壊疽性膿皮症

治療：成分栄養、ステロイド、抗菌薬（メトロニダゾール）、Vitamin B12経口投与、抗TNF-α抗体（インフリキシマブ）

食道がんには頭頸部癌、肺癌などの同時性、異時性発がんがある。

未分化型胃がんの転移様式は腹膜播種でkrukenberg腫瘍・schnitzler転移。

胃がんの罹患率は塩分摂取低下で減少傾向。

胃がんのStage 2,3では術後化学療法も行う。

切除不能、再発胃がんに対するS-1+CDDP療法の生存期間中央値は6ヶ月。

BevacizumabはVEGFに対するモノクローナル抗体である。

身体活動は結腸がんのリスクを減少させる。

トラスツズマブ（ハーセプチン）は乳がんのfirst choice。

FOLFOX療法は大腸がんの標準治療。

Wilson病

常染色体劣性遺伝。小児肝硬変の原因として最も多い。錐体外路症状（MRI T1にて基底核のhigh intensity）、Kayser-Fleischer ring、肝硬変。治療薬としてD-ペニシラミン、酢酸亜鉛が用いられる。エビ、カニ、きのこの摂取を控えることが望ましい。

ヘモクロマトーシス

中年以降の男性に多い。3徴：肝腫大（肝硬変）、皮膚色素沈着、糖尿病。特発性であれば常染色体劣性遺伝である。性腺機能低下症をきたすことが多い。原発性ヘモクロマトーシスは肝硬変に至る前に治療を開始すれば予後は良好である。

Gilbert症候群

常染色体優性遺伝。全人口の2-7%。

大腿動脈を穿刺する場合、右から行うことが多い。大腿動脈の穿刺は鼠径靭帯の2横指尾側から穿刺。胆嚢動脈は右肝動脈から分岐する。

HCCの栄養動脈の塞栓には油性造影剤（リピオドール）と抗癌剤、塞栓物質（ゼルフォーム）を用いる。

正常成人の肝臓は1,000-1,500gくらい。

重篤な右心不全では肝静脈が拡張する（playboy bunny sign）。

肝血管腫では体位変換により内部エコーレベルが変化する（chameleon sign）。

総胆管の短径が13mmの場合は、総胆管拡張があるといえる（seven-eleven rule）。

転移性肝腫瘍では腫瘍の中心部が高エコー、辺縁に比較的厚い低エコー帯を伴う所見が見られる（bull's eye）。

PBC

中年以降の女性に多い。肝臓内の銅含有量が増加。皮膚掻痒感が黄疸の出現に先行する。胆道系酵素のALP, γ-GTPが上昇。胆汁中に含まれるコレステロールの排出が滞る（→高コレステロール血症）。シェーグレン症候群、慢性甲状腺炎（橋本病）、関節リウマチが多い。抗ミトコンドリア抗体の対応抗原はピルビン酸脱水素酵素複合体である。

非代償期肝硬変の身体所見

女性化乳房、眼球結膜横線、クモ状血管腫、手掌紅斑

non pitting edemaを示すのは、甲状腺機能低下症、リンパ性浮腫である。

肝硬変に進展する可能性のあるもの

→Wilson病、Budd-Chiari症候群、PSC

Dubin-Johnson症候群はMRP2（multidrug resistance associated protein 2）遺伝子が原因。ICG排泄試験は正常。予後は良好で特別な治療は必要ない。

Dubin-Johnson症候群は体質性黄疸なので肝硬変にはならない。

特発性門脈圧亢進症は前類洞性なので肝硬変にはならない。

アルコール性肝炎の組織所見

→Mallory小体、肝細胞のballooning、多核白血球の浸潤、肝細胞周囲の線維化、門脈域周囲に比べて小葉中心部に病変が強い

A型肝炎

RNAウイルス。ウイルス肝炎の合併症に赤芽球癆がある。劇症化することもある。

B型肝炎

急性と慢性の鑑別に有用なのは、HBc抗体、IgM型HBc抗体。垂直感染が多い。成人では通常慢性化しない（成人においてもキャリア化がみられることがある）。ネフローゼ症候群の原因となる。

挙児希望のあるHBVキャリアにインターフェロンはよい適応である。

HBe抗原陰性でもALT異常がありウイルス量が多い症例は抗ウイルス療法の適応がある。

HBV既往感染患者からもHCCは発生する。核酸アナログ製剤の第1選択としてエンテカビルが用いられる。インターフェロン＋核酸アナログ（エンテカビル、ラミブジン、アデホビル）が治療。

C型肝炎

Genotype 1bは2aよりインターフェロンが効きにくい。1bが最多。ウイルス量が多いとインターフェロンが効きにくい。つまり、治療プロトコールを考える上で、HCV群別とHCV-RNA定量が必要。

HCVによる肝硬変に至ると年率7-8%に肝細胞癌を合併する。

インターフェロン投与により発熱することが多い。肝庇護療法としてウルソデオキシコール酸を用いる。瀉血が有効な症例がある。ペグインターフェロン+リバビリン療法。

E型肝炎

人畜共通感染症である。劇症化することがある。

急性肝炎でA型肝炎を疑ったら、IgM-HA抗体測定。

肝機能異常があり、HBs抗原陽性ならB型肝炎。

C型肝炎は慢性化率が高い。

D型急性肝炎はB型肝炎ウイルスに重複感染して発症する。

劇症肝炎

8週以内に肝性昏睡Ⅱ度以上、PT<40%を示すもの。10日以内にPT40%以下、肝性昏睡Ⅱ度以上が急性型。先行する慢性肝疾患がある場合は劇症肝炎から除外する。内科的治療での救命率は亜急性型よりも急性型のほうが良好である（肝移植では逆。全体では亜急性型のほうが予後不良）。年間発症数は減少傾向にある。脳症の改善に血漿交換が有用である。

羽ばたき振戦が出現すれば肝性昏睡Ⅱ度。肝移植の適応もあり。

血清HGF（肝細胞増殖因子）値が著しく上昇した場合の予後は不良である。アルコールによるものは劇症肝炎の成因とはならない。

NASH

肥満を伴うことが多い。高血圧症に合併しやすい。超音波でbright liverを示すことが多い。

肝硬変

3大死因は肝不全、肝細胞癌、消化管出血である。フィッシャー比（BCAA/AAA）、血清アルブミン低下。

高アンモニア血症を伴う非代償期肝硬変患者に対する治療

→就寝前の補食、非吸収性合成二糖類の投与、排便回数の増加

肝細胞癌

AFP-L3が上昇。最も転移の多い肝外臓器は肺である。脂肪沈着をきたした早期肝細胞癌では高エコー像となる。ラジオ波焼灼療法はエタノール注入療法より遺残発生率が低い。

HCCを発症する可能性があり、定期的な画像検査が必要な疾患

→NASH, PBC, AIH, C型慢性肝炎、インターフェロン後HCV-RNA持続陰性

Rivalta反応

滲出性胸水で陽性となる。タンパク量を定性反応で判定する。

薬物性肝障害

原因薬物としては抗生物質や解熱鎮痛剤が多い。原因薬物の中止のみで改善することが多い。通常、原因薬物内服後4−8週間以内に肝障害が出現する。

脂肪肝のエコー所見：深部エコーの減衰

胆石が原因で起こる疾患

膵炎、腸閉塞、AOSC

膵臓がん

喫煙、肥満、慢性膵炎、IPMNはリスクファクター。組織型では管状腺癌が最も多い。膵管上皮細胞由来であることが多い。糖尿病の急激な悪化を契機として発見されることがある。

膵臓がんの診断である腫瘍マーカー

→CEA, CA19-9, DUPAN-2

急性膵炎の成因の上位３つ

→胆石、アルコール、特発性

慢性膵炎の所見

膵組織に線維化、膵辺縁の不整、分枝膵管の拡張、PFD(BT-PABA)試験が75％以下、仮性嚢胞の合併

自己免疫性膵炎

高齢男性に好発する。血清IgG4上昇。膵臓の腫大がみられる。胆道がんとの鑑別が必要。後腹膜線維症、硬化性胆管炎などを合併する。診断にはERCPが有用。主膵管狭細化とその近傍の胆管狭窄が見られるのみなので、下部胆管癌との鑑別は必要だが肝門部胆管癌との鑑別は必要ない。膵組織にリンパ球浸潤を認める。ステロイドが著効する。

胆石

症状のない総胆管結石も積極的に治療すべきである。膵炎、腸閉塞、AOSCの原因となる。

胆嚢癌

精査にはEUSが有用である。

胆管癌

肝内結石はリスクとなる。

2006年癌死亡数の女性での第1位は大腸がんである。

低身長をきたすもの

→GH分泌不全症、Laron型低身長、思春期早発症

ホルモン受容体異常により起こる疾患

→Laron型低身長（GH receptor）、偽性副甲状腺機能低下症（PTH receptor）、X連鎖性腎性尿崩症（ADH receptor）

GH分泌過剰症の薬物療法として用いられる薬剤

→オクトレオチド（ソマトスタチン）、ブロモクリプチン（麦角系ドパミンアゴニスト）、ペグビソマント（ソマトスタチン）

先端肥大症の症状→耐糖能異常、高血圧、大腸ポリープ、高コレステロール血症（脂肪分解促進による）

中枢性尿崩症

家族性が0.5-2.0%を占める。原因としてリンパ球性下垂体炎がある。腫瘍によるものとしては頭蓋咽頭腫が多い。開頭術後に一過性尿崩症をきたすことがある。

高プロラクチン血症をきたす薬剤

→レセルピン、オピオイド、エストロゲン（ピル併用で）、鞍上部腫瘍、下垂体茎切断、原発性甲状腺機能低下症、肝不全

多尿をきたすもの

→中枢性尿崩症、糖尿病、高カルシウム血症、アルドステロン産生副腎皮質線種（低カリウム血症で多尿）

甲状腺中毒症をきたす病態

→バセドウ病、無痛性甲状腺炎、hCG産生腫瘍（甲状腺ホルモン産生亢進＝甲状腺シンチで取り込み亢進）

無痛性甲状腺炎の原因となるもの

→出産後、インターフェロン投与、IL-12投与、ステロイドの突然の中断

高カルシウム血症をきたす病態

→多発性骨髄腫、サルコイドーシス

低カルシウム血症をきたす病態

→低マグネシウム血症、低カリウム血症

原発性アルドステロン症

→筋力低下、テタニー

代謝性アシドーシス

→インスリン欠乏、慢性腎不全、特発性副甲状腺機能亢進症

副甲状腺が腫大する病態

→原発性副甲状腺機能亢進症、腎不全

コルチゾール分泌過剰時の検査所見

→高Na血症、低K血症、低Ca血症、好中球増加（G-CSF増加による）

副甲状腺機能低下症の鑑別

特発性はAddison病、Moniliasisを伴うことがある。続発性の原因として多いのは頸部術後性である。偽性副甲状腺機能低下症は、PTH受容体異常によって起こる。低マグネシウム血症は副甲状腺機能低下をきたす。

Preclinical Cushing症候群

早朝空腹時の血中cortisol値は正常範囲。コルチゾールの日内変動なし。

ACTH分泌抑制がみられる。

I131-アドステロールシンチで健側の取り込み抑制がみられる。

インスリノーマ：低血糖

WDHA症候群： watery diarrhea, hypokalemia and achlorhydria

ガストリノーマ：下痢

Zollinger-Ellison症候群：下痢、胃無酸症、難治性潰瘍

尿酸排泄促進薬：プロベネシド

尿酸合成阻害薬：allopurinol

高尿酸血症をきたすもの：サイアザイド、ループ利尿薬

低血糖を起こすもの

→大量飲酒、SU薬、糖原病Ⅰ型

インスリノーマ

低血糖時の血中インスリン値は高値。10％が悪性。手術により治療。

造影CTで高吸収域で、診断に有用。

腫瘍は造影CT検査の動脈早期相では他の膵実質より濃染する。

脾動脈遠位側からのCa負荷で肝静脈内のインスリンが上昇する。

Whippleの三徴：空腹時低血糖発作、発作時の血糖50mg/dL以下、ブドウ糖による症状回復

1型糖尿病の診断に必要な検査

→GAD抗体測定、尿中Cペプチド測定

糖尿病性腎症

透析導入の原因疾患の第1位。糖尿病性腎症の1期ではGFR高値となる。持続性蛋白尿は3A期から認められる。

ビグアナイド：糖新生抑制、副作用は乳酸アシドーシス、高齢者では慎重投与

チアゾリジン：PPARγ作動薬。インスリン抵抗性改善、副作用：心不全

αグルコシダーゼ：食後血糖上昇抑制、副作用：腹部膨満・放屁

スルホニル尿素薬：血糖非依存性インスリン分泌、副作用：低血糖

ＤＰＰ４阻害薬：インクレチン（ＧＬＰ１）を分解するＤＰＰ4抑制でインスリン分泌促進、単独では低血糖は少ない

糖尿病性神経障害

→アキレス腱反射低下、心電図でCVRR低下、ED、振動覚低下

Keyboard sign

イレウスの腹部エコーの所見

家族性大腸ポリポーシス

40歳までに100％癌が発生するので（100個以上の線種が発生する）、大腸全摘術の適応。20歳を超えると手術適応となる。常染色体優性遺伝。APC遺伝子の変異による。

潰瘍性大腸炎（UC）

偽ポリポーシスが特徴的。PSC、胆管癌が合併することがある。

遺伝性非ポリポーシス大腸癌：ミスマッチ修復遺伝子

Cowden病：PTEN遺伝子

Peutz-Jeghers症候群：STK11/LKB1遺伝子

Turcot症候群：種々の中枢神経腫瘍が合併する遺伝性疾患

Cronkhite-Canada症候群

中年以降の男性に多く、非遺伝性。蛋白漏出性胃腸症を合併するので、α1アンチトリプシンクリアランス試験を行う。

AIH

抗核抗体陽性。抗平滑筋抗体陽性。Interface hepatitis, Piecemeal necrosis。形質細胞の浸潤。γ-globulin, IgG上昇、ALP/AST or ALT < 1.5（胆道系酵素より肝機能の異常が目立つ）。HLA-DR4陽性。治療はステロイド。

IPMN

病理学的には過形成を示すことが多い。主膵管型では効率に癌を合併する。

SCT

良性のことが多い。

Cushing症候群におけるデキサメタゾン負荷試験の結果の解釈

・デキサメタゾン0.5mg負荷試験（overnight法）で翌朝の血中コルチゾール値が5μg/dL以下に抑制されると、Cushing症候群は否定できる。

・デキサメタゾン0.5mg負荷試験（overnight法）で血中コルチゾールの抑制がなく、デキサメタゾン8mg負荷試験（overnight法）で翌朝の血中コルチゾール値が5μg/dLに抑制されると、下垂体性Cushing病が考えられる。

・デキサメタゾン0.5mg×4回／day負荷試験（標準法）で1日尿中17OHCSが3mg/day以下に抑制されると、Cushing症候群は否定できる。

・尿中17OHCSはニフェジピンなどのカルシウム拮抗薬服用中は低値となる。

末端肥大症

IGF-BP3（肝のクッパー細胞で産生）はIGF-1（ソマトメジンC。肝細胞で産生）と血中で結合する。GHの間接的な指標となる。

尿崩症

中枢性尿崩症に対するDDAVP治療の目安の一つに体重がある。

腎性尿崩症治療には、サイアザイド系利尿剤が用いられる。

妊娠初期の甲状腺中毒症でTSH受容体抗体陰性例は、バセドウ病の可能性が低い。

甲状腺乳頭癌は砂粒状石灰化を伴う。

甲状腺髄様癌は血中CEAやカルシトニン値が高値をとる。

甲状腺悪性リンパ腫は、慢性甲状腺炎を背景にもつ。

TRHはProlactin分泌を促進する。

基準値

TSH 1-3, free T4 1-2, free T3 3-5

コルチゾール 20以下、ACTH 50以下

TSH↑、free T3↑、free T4↑：TSH産生下垂体腫瘍、下垂体型甲状腺ホルモン不応症

TSH↓、free T3↑、free T4↑：バセドウ病、無痛性甲状腺炎、絨毛癌

ご飯1杯は160kcal。脂肪1kgは7,000kcal。

食品交換表では、食品を6つに分け、1単位を80kcalにしてある。

糖尿病の診断基準

・空腹時血糖126mg/dL以上

・75gOGTT 2時間値 200mg/dL以上

・随時血糖 200mg/dL以上

・HbA1c 6.1%（JDS）以上

血糖値とHbA1cがともに糖尿病型だった場合、血糖値のみ糖尿病型で口渇多飲多尿など糖尿病の典型的な症状や糖尿病性網膜症が認められる場合、１回目の判定で糖尿病と診断される。

経口血糖降下薬からインスリンへの切り替えを考慮すべきとき

→肺炎などの重篤な感染症を合併、血糖コントロール不良

10 causes of Hypercalcemia ''MISHAP+F''

Malignancy

Intoxication (Vitamin D)

Sarcoidosis (and other granulomotous disease)

Hospitalization and Hydrochlorothiazide

Adrenal disease and milk-Alkali syndrome

Primary hyperparathyroidism and Paget's disease

Familial hypocalciuric hypercalcemia (FHH)

7 causes of Hypocalcemia ''HIPOCAL''

Hypoparathyroidism

Infection

Pancreatitis

Overload states

CRF

Absorption abnormalities

Loop diuretics

小児科

2011-09-05T10:28:00.002+09:00

3歳児健診でチェックするもの

片足で立てる、三輪車をこぐ、自分の名前を言える、靴を履ける

若年性特発性関節炎の第1選択薬はNSAIDs（アスピリン）。

Cherry red spotといえば、Niemann-Pick病、GM1ガングリオシドーシス、Tay-Sachs病。

Triplet repeat病→ハンチントン舞踏病、筋緊張性ジストロフィー、脊髄小脳変性症、flegile X syndrome、Friedreich失調症など

悪性腫瘍を合併する頻度が高い症候群

→Fanconi貧血、Li-Fraumeni症候群、Bloom症候群

公衆衛生

2011-09-01T08:54:00.003+09:00

臨床試験では、実施施設内に治験審査委員会を設置する。

GCP (good clinical practice)は、厚生労働省による医薬品の治験実施基準である。

異状死を認めた場合、24時間以内に所轄警察署に届け出る。

インフォームドコンセントは医療法に規定されている。

ヘルシンキ宣言＝ヒトを対象とする医学的研究の倫理的原則。

リスボン宣言＝患者の権利

医師法で規定されているもの

応召義務、異常死体届出、診療録記載・保存

介護保険制度

要支援者に対して行われる給付は予防給付である。

介護保険の保険者は市町村である。

特定高齢者の介護予防ケアプランを作成し訪問などの相談支援を調整する。

感染症

2011-09-01T08:54:00.001+09:00

手足口病：コクサッキーウイルスA16

膵炎：コクサッキーウイルスB

急性出血性結膜炎：エンテロウイルス70、コクサッキーウイルスA24、アデノウイルス11

流行性角結膜炎：アデノウイルス8（潜伏期1−2週間、消毒にはエタノールや次亜塩素酸ナトリウムを用いる）

咽頭結膜熱（プール熱）：アデノウイルス3, 7

腎障害をきたしやすい抗菌薬

グリコペプチド（バンコマイシン、テイコプラニン）、アミノグリコシド

かぜ症候群

成人ではライノウイルス、小児ではアデノウイルスが多い。

EBVが発症に関連するもの

伝染性単核球症、Birkittリンパ腫、NK細胞リンパ腫、上咽頭癌

抗HIV療法

臨床症状がない場合、CD4 > 200-350/μLで開始する。

AIDS指標疾患の既往があればすぐに治療開始。

Leptospirosis

蛋白尿。肝機能障害（黄疸に比べてALT, ASTの上昇は軽度）。WBC増加。ストレプトマイシンが有効。

カンピロバクター腸炎のfirst choiceはエリスロマイシン。

感染性腸炎の確定診断には、血液の細菌培養が必要。

レジオネラ肺炎のfirst choiceはニューキノロン系。

糞便検査で診断のつくもの→赤痢アメーバ、ランブル鞭毛虫、クリプトスポリジウム、H.pylori（便中抗原）

メトロニダゾールを使うもの→赤痢アメーバ、ランブル鞭毛虫

デング熱でHt値の上昇と出血傾向が出現したら、出血熱に移行している。

インフルエンザ迅速診断キットはウイルス抗原を認識する。

インフルエンザ脳症は5歳以下の小児に多い。

MRSA：Linezolid

嫌気性菌：タゾバクタム／ピペラシリン

腸チフス：第３世代セフェム、Chloramphenicol

タンパク合成阻害：マクロライド、テトラサイクリン、アミノグリコシド

テトラサイクリンがfirst choiceとなるもの

→オウム病、ツツガムシ病、Q熱、ペスト

ミカファンギンはクリプトコッカスに効果がない。クリプトコッカスはアンホテリシンB、フルコナゾール。

フルコナゾールは髄液移行性が多い。

ミカファンギンはカンジダに効果あり。

血液・膠原病内科

2011-09-01T08:52:00.001+09:00

血球の半減期

赤血球120日、好中球6−8時間

リンパ球の増加する疾患

→百日咳、伝染性単核球症、風疹

正常値

網赤血球 0.6-2.0%

CD4+ T cell 700-1,500/μL

骨髄M/E比 2.5

血清鉄 70-160μg/dL

IgG 870-1,700mg/dL

Vincristine：末梢神経障害

MTX：薬剤性胸膜炎

シクロフォスファミド：出血性膀胱炎

FAB M7（megakaryoblastic leukemia）

骨髄線維症をきたしやすい→dry tap

FAB L3

Burkitt型（c-mycの異常活性化）→腫瘍崩壊症候群

M蛋白を認めるもの

→原発性マクログロブリン血症、原発性アミロイドーシス、Crow-Fukase症候群、MGUS

急性骨髄性白血病の寛解導入療法時に頻度の高い感染症

→侵襲性肺アスペルギルス症

造血幹細胞移植における日和見感染で多いもの

→CMV, 侵襲性肺アスペルギルス症、PCP

ATLの日和見感染

→CMV、PCP、糞線虫、クリプトコッカス

急性GVHD臓器障害のステージ

Stage(a)	皮膚	肝	消化管
Stage(a)	皮疹(%) (b)	総ビリルビン(mg/dL)	下痢(c)
1	<25	2.0-3.0	500-1,000 mLまたは持続する嘔気(d)
2	25-50	3.1-6.0	1,001-1,500 mL
3	>50	6.1-15.0	>1,500 mL
4	全身紅皮症、水疱形成	>15.0	高度の腹痛・出血(e)

イマチニブ耐性のCMLに用いる分子標的薬

ニロチニブ、ダサチニブ、ボスチニブ

脾腫をきたす疾患

→骨髄線維症、AIHA

Pancytopenia

→悪性貧血、SLE、血球貪食症候群

Hodgkinリンパ腫：ABVD療法

NHL：R-CHOP療法

Follicular lymphoma IPI

Age greater than 60 years

Stage III or IV disease

Greater than 4 lymph node groups involved

Serum hemoglobin less than 12 g/dL

Elevated serum LDH

溶血初見を伴う疾患

→悪性貧血、PNH、サラセミア

溶血を示す所見

→尿ヘモジデリン陽性、AST>ALT、網赤血球増加

急性骨髄性白血病の支持療法では、貧血が増強してもEPOは投与しない。

急性骨髄性白血病の寛解導入療法では、アントラサイクリン系（ダウノルビシン）とシタラビン（Ara-C）を使う。

第1寛解期に同種造血幹細胞移植の適応となるもの

t(9;22)陽性ALL、初診時白血球数3万/μL以上のALL

骨髄増殖性疾患ではトランスコバラミン類似物質の産生によりビタミンB12高値となる。

血清補体価の低下するもの

→劇症肝炎、急性糸球体腎炎、SLE、悪性関節リウマチ、MPGN、hereditary angioedema

CNSループスでは髄液中のIL-6が上昇。

多発性骨髄腫の治療

メルファラン＋プレドニゾロン療法、他にもサリドマイド、IL-6阻害薬、ビスフォスフォネート、副腎皮質ステロイド

APSではAPTT、血小板数に異常が出る。動静脈いずれにも起こりうるが、同じ患者ではどちらか一方に再発することが多い。脳梗塞再発予防にはアスピリン。

骨髄線維症

骨髄巨核球が増加。末梢血に幼若白血球、赤芽球。

PNH

flow cytometryでCD55, CD59陰性血球を検出。血中ハプトグロビン低値。Ham試験陽性。砂糖水試験陽性。治療には洗浄赤血球を用いる。

予後良好因子

M2のt(8;21), M3のt(15;17), M4Eoのinv(16)

MCHC=100*Hb/Hct

Th1細胞はIL-2, IL-3, INF-γ, TNFを産生する。

Th2細胞はIL-3, IL-4, IL-5, IL-10, IL-13を産生する。

NKT細胞はT細胞と異なり、タンパク質由来ペプチドとHLA複合体を認識しない。

CD4陽性T細胞はHLAクラスⅡ拘束性である。

通常内在性抗原由来ペプチドはHLAクラスⅠに結合し提示される。

外来性抗原はMHCクラスⅡに提示される。

造血幹細胞は中胚葉由来で、自己再性能を有する。

デキサメタゾンにはNa貯留作用がない。

ステロイドは食後に服用。

疾患活動性の評価に役立つのは、抗ds-DNA抗体、PR3-ANCA（Wegener granulomatosis）。

疾患特異性の高い自己抗体→抗Sm抗体、抗セントロメア抗体、抗CCP抗体（RAで病初期から陽転化）。

PM/DMではゴットロン徴候は疾患特異性が高い。

PMはCD4, DMはCD8が浸潤。筋電図は、short duration, low amplitude, polyphasicなどの所見を呈する。Amyopathic DMは急速進行性間質性肺炎などの所見を呈する。

CREST症候群は強皮症と比べて内臓病変が少ないため予後良好。

結節性多発動脈炎は通常ANCA陰性。

RA治療薬の副作用

MTX：汎血球減少症（骨髄抑制）、大球性貧血、肝障害

タクロリムス：腎機能障害

ブシラミン：蛋白尿

レフルノミド：間質性肺炎

エタネルセプト：敗血症

ベーチェット病

中枢神経症状（多発脳梗塞）、大動脈瘤、回盲部潰瘍（穿孔）の合併症に注意。

成人スティル病で頻度の高い病態

→肝障害、薬物アレルギー

PMR

腫瘍随伴症候群として発症する。

MCTD

抗U1-RNP抗体陽性。男女比は1:15。レイノー現象はSLEより多い。活動期に白血球数、血小板数が低下。肺高血圧症が最も予後に影響する。

強皮症

肺線維症に対してステロイド大量療法、免疫抑制療法は行わない。悪性高血圧ではレニン上昇。ネフローゼ症候群はまれ。

眼病変として胸膜炎は見られるが、ぶどう膜炎を認めることはまれ。続発性アミロイドーシスとして最も頻度が高い。TNF阻害剤（抗ヒトTNF-αモノクローナル抗体：インフリキシマブ）を投与する際には、TBとPCPに気をつける。

エタネルセプトは、ヒト可溶性p75TNF-α受容体とヒト免疫グロブリンのFc部分の融合蛋白で、インフリキシマブより半減期は短い。

B型肝炎ウイルス持続感染者には、TNF-α阻害剤（インフリキシマブ）の投与は禁忌である。

トシリズマブ（ヒト化抗ヒトIL-6受容体モノクローナル抗体）によって、肝でのCRPの産生が抑えられるため、RAの活動性の評価には赤沈が重要である。

Malignant RAの治療

上強膜炎、胸膜炎、皮下結節。30mg/day以上のステロイド、免疫抑制剤（シクロスポリン、シクロフォスファミド）、血漿交換療法

シェーグレン症候群

CD4+のT細胞の浸潤がある。慢性甲状腺炎（橋本病）、PBC、クリオグロブリン血症、間質性腎炎、自己免疫性膵炎、尿細管性アシドーシス、高ガンマグロブリン血症を合併する。環状紅斑。SS-BのほうがAより特異的。

アレルゲンの検索に有用な検査

→プリックテスト、RAST

アナフィラキシーの原因薬剤の同定に必要な検査

→リンパ球刺激試験、皮内反応

106回MEC夏（マイナー）

2011-07-25T14:15:00.007+09:00

レーザー光凝固術の適応
→増殖型糖尿病性網膜症（毛細血管瘤が認められるだけの単純型は適応ではない）、未熟児網膜症

心気妄想
自分の身体の一部が病気に罹患していると思い込む妄想。うつ病で認められることが多い。

観念奔逸・・・躁病

網膜中心動脈閉塞症→眼球マッサージ、前房穿刺（眼圧を下げる）

色素沈着は放射線照射による晩期障害。
水泡、脱毛、膀胱炎、放射性肺臓炎は早期障害。

正中頸嚢胞
甲状舌管が遺残し粘液が貯留したもの。単に嚢胞の摘出を行うと効率に再発するため、摘出は舌骨正中部分を合併切除する。

チック障害・・・抗精神病薬
ADHD・・・メチルフェニデート
REM睡眠行動異常・・・Clonazepam

CT
空気を-1000HU、水を0HUとして相対値として表現する。一般的な臓器は20-70HU。骨は700-1000HU。

産婦人科

2011-07-25T11:38:00.002+09:00

Rokitansky-Kuster-Hauser症候群・・・Muller管の発生異常。膣、子宮欠損。

FSH分泌は排卵期にピークがある。

血中PRL濃度の増加は、頚管粘液の牽糸性を低下させる。

排卵直前の卵胞は直径20mm程度。

頻発月経・・・閉経周期が24日以内

黄体機能不全・・・高温相＜10日

原発性無月経＝満18歳になっても初経をみないもの。

Chiari-Frommel症候群・・・視床下部性無月経

子宮外妊娠のDouglas窩穿刺の血液は非凝固性。

子宮外妊娠は卵管膨大部に多い。

月経前緊張症（月経前症候群）

月経前の3-10日の黄体期に起こる精神的あるいは身体的症状で、月経発来とともに減退ないし消失する。

経血量の推移は、第1日目には血性の分泌物で、第2日目に最も増加する。

30歳未満の月経困難症は、器質的疾患のない機能性月経困難症であることが多い。

過短月経・・・2日以内

過多月経・・・8日以上

胎芽期の主な造血部位は卵黄嚢。

GSは約1mm/dayずつ大きくなる。

妊娠27週の胎児の平均体重は1000g。

母体の右尿管は左尿管に比較して拡張しやすい。

妊娠24週で子宮底が臍高に位置するのは正常。

第1度無月経に対するクロミフェン療法・・・下垂体と卵巣が働いてくれないと使えない。

第2度無月経に対するhMG+hCG療法・・・下垂体がダメでも卵巣さえ働いてくれれば使える。

卵巣性無月経に対するKaufmann療法・・・卵巣がダメでも月経を起こせる。

妊娠検診ごとに尿検査を行う。

第1回公費妊娠検診には血糖測定が含まれる。

人工妊娠中絶は妊娠22週未満に適応がある。

正常妊婦の動脈圧は妊娠中期に低下する。

胎児肺サーファクタントは妊娠32週から34週に増加する。

妊娠末期の子宮は1000g。

HBVキャリアのスクリーニングにはHBs抗体が用いられる。

健康成人がHBVに感染してもキャリア化することは稀である。

CPDでは不正軸進入を起こしやすい。

CPDにおいて、前期破水は臍帯脱出の原因となる。

軟産道強靭は過強陣痛の原因となる。

分娩時の異常出血の原因としては弛緩出血が最も多い。

頸管裂傷は膣会陰裂傷に比較して出血量が多くなりやすい。

骨盤位分娩では子宮口全開大前に破水しやすい。

胸膝位は妊娠末期における体位矯正法である。

Erbの場費はC5, C6の損傷によって起こる。

Bracht法は上肢の娩出法である。

Veit-Smellie法は後続児頭娩出である。

臍輪娩出まで原則として児の娩出を急がない。

妊娠中期の帝王切開では古典的帝王切開（子宮縦切開）を考慮する。

心疾患合併妊婦では無痛分娩が行われることもある。

帝王切開時の麻酔に関して、重度の母体出血時は脊椎麻酔は禁忌である（血圧をより下げてしまうため）。

SLE合併妊娠の妊娠許可条件の一つは、プレドニゾロン維持量10mg/day以下である。

産後6週には白色悪露となる。

血栓塞栓症は妊娠中より産褥期に多い。

循環血液量は産褥4〜6週で非妊時に戻る。

人工破膜

NRFSや子宮内感染が疑われ、子宮口3〜4cm開大、児頭が下降、固定されているときに行う。

HSV1型抗体は日本人20代女性の70％が保有している。

ヘルペス外陰炎は両側鼠径リンパ節の有痛性腫大を認めることがある。

Treponema pallidumによる自然感染は起こりにくい。

HPV11型は尖圭コンジローマの原因となる。

骨量減少はGn-RHアゴニストの副作用である。

子宮内膜症ではCA125が上昇。

景観粘膜ポリープが癌化することは稀である。

類内膜腺癌の分化度はプロゲステロン受容体陽性率と送還する。

子宮体癌で傍大動脈リンパ節転移を認めた場合はⅢ期と診断する。

子宮体癌の90％に不正性器出血を認める。

成熟嚢胞性奇形腫の悪性転化では扁平上皮癌であることが多い。

莢膜細胞腫はエストロゲン産生腫瘍である。

間質細胞腫瘍はアンドロゲン産生腫瘍である。

粘液性腺癌ではCA19-9が上昇する。

線維腫は良性。

卵巣嚢腫、未分化胚細胞腫は悪性。

顆粒膜細胞腫、ステロイド細胞腫瘍は境界悪性。

部分胞状奇胎は胎児と共存する場合がある。

血行性転移が多く、肺や脳が多い。

子宮頸癌の手術の合併症として神経因性膀胱がある。

粘膜下筋腫では不正性器出血を伴うことが多い。

チョコレート嚢胞はT1強調像で高信号。

106回MEC夏（産婦小児）

2011-07-24T23:38:00.012+09:00

Kallmann症候群
原発性視床下部性無月経。Kaufmann療法で月経を起こす。ゴナドトロピンを投与して排卵を起こさせれば、妊娠できる可能性もある。

児頭が産道内に入れず浮動している→CPD（高在縱低位、遷延横位）＝狭骨盤がリスクとなる。
固定している（CPDではない）
→低在横定位＝児頭は固定しているが第2回旋せず、そのまま降りてしまった状態。固定はしているので吸引分娩などで経腟分娩可能。低体重児、扁平骨盤がリスクとなる。

Basedow病合併妊娠では、産褥期に増悪する→甲状腺クリーゼに注意。
SLEも産褥期に増悪する。

子宮内反症の治療は、麻酔をかけた上での用手的整復。発症1時間以降なら手術的整復。

弛緩出血・・・双合圧迫

多胎妊娠の膜性診断は妊娠初期（8-14週）の超音波断層法で診断する。中期以降は診断が難しい。

うっ滞性乳腺炎に細菌感染を伴うと急性化膿性乳腺炎。急性化膿性乳腺炎では抗菌薬投与を行う。うっ滞性乳腺炎なら乳房マッサージや搾乳で乳汁栓の除去を促す。

1歳児は親指と人差指ではさみ持ちをする。積み木をどのようにつかむかでチェック。できない場合は脳性麻痺を疑う。

定期健康診断の被患率で最も多いのは、齲歯。

IgMは補体活性化能が強い。

胎便
生後2〜3日までに排泄される。無菌で無臭。色は黒色から暗緑色。胎脂や消化管粘膜、毛髪等が含まれる。

Down症候群
第5指遠位の単一曲線や猿線が特徴的。一過性骨髄増殖症、急性骨髄性白血病のリスクとなる。

急性小脳失調症
幼児に、多くは水痘やマイコプラズマ感染などの先行感染があって、その後発症する。数日のうちに歩行障害や座位保持困難、振戦、眼振などが進行するが、数週のうちに自然軽快する。脳脊髄液や画像診断に異常は認められない。

羊水量やAFIは経腹超音波で測定する。

心内膜床欠損（ECD）
左室流出路狭窄を呈することがある→左室造影におけるgoose neck signとして有名。

新生児の未熟度
→皮膚が薄い、うぶ毛が多い、皮下脂肪が薄い、耳介軟骨が柔らかい、足底のシワが少ない。

Turner症候群
低エストロゲン状態
→エストロゲン分泌がないため
①黄体ホルモンのみ投与しても消退出血は起こらない。
②子宮の発育は不良である。
③卵巣は痕跡状で卵胞は認めない。

106回MEC夏（内科外科）

2011-07-24T22:22:00.015+09:00

PNHは赤血球が補体の攻撃を受けて破壊されるので血管内溶血→ヘモグロビン尿をきたす。
HSは網内系で壊されるので血管外溶血→脾腫。ヘモグロビン尿をきたさない。

喫煙者の血痰
→CXRで異常を認めなくても、気管気管支原発の肺癌の可能性を考え、気管支鏡検査を行う。

急性前立腺炎
尿検査、尿培養等で診断。CTでは前立腺の炎症はわからない。

Hodgkinリンパ腫のリンパ節は、無痛性で可動性がある。がんの転移の場合は可動性なし。

アナフィラキシーはIgEを介さず、直接肥満細胞や補体を活性化するものもある。

HOCMで心雑音が増強
＝圧較差が大きい、心収縮力が大きい（運動、イソプロテレノール）、左室流出路狭窄が増悪する（起立、亜硝酸アミル、Valsalva手技＝左室容量が減少する）

骨粗鬆症の合併症
背骨の屈曲により腹腔内圧が上昇し、GERDを生じる。食道裂孔ヘルニアを生じることもある。

肺動静脈瘻

右左シャントが存在すれば、末梢静脈から注入した造影剤により右房が造影されて1サイクル以内に、造影心エコーで左房が造影される。CXRではcoin lesionが認められる。

血管免疫芽球性T細胞リンパ腫

中高年に多い。B症状を呈することが多い。高ガンマグロブリン血症を認める。

血球貪食症候群・・・汎血球減少、DICを起こしやすい。

骨髄増殖性疾患では血清ビタミンB12は増加する。

先端巨大症

血清リンは増加。L-DopaでGH分泌は抑制される（正常では促進する）。骨形成が高まり、骨代謝回転が上がるため、骨吸収のマーカーである尿中ヒドロキシプロリンは高値となる。

珪肺

結核や非定型抗酸菌症を合併することが多い。粒状陰影は上肺野から出現することが多い。

石綿肺

粒状陰影は下肺野から出現することが多い。

アレルギー性肉芽腫性血管炎の病理像
細小血管のフィブリノイド壊死、好酸球浸潤を伴う肉芽腫性血管炎、血管壁及び周囲の肉芽腫

GIST
50-80歳に多い。c-kit, CD34陽性。30％程度に悪性化を認めるため、無症状でも手術。

乳腺超音波検査での乳がんに特徴的な初見
①縦横比＞１・・・縦とは皮膚に垂直な成分であり、横とは水平な成分を指す（縦に長い）。
②辺縁不整
③不整形
④不均一な内部エコー

慢性副鼻腔炎
→嗅覚障害をきたす。14員環系のマクロライド少量長期投与が有用である。

脂質異常症の診断基準→総コレステロール値は含まれないことに注意！
LDL>140, HDL<40, TG>150（後者２つはメタボリックシンドローム診断基準にも含まれる）

胸膜中皮腫
片側性のことが多い。両側性は10％程度。超音波ガイド下生検の診断率は20％程度と低い。

Romberg試験
脊髄後索障害のほか、重度の末梢前庭障害でも陽性となる。

裂肛の3兆候＝潰瘍、乳糖肥大、見張りいぼ（肛門ポリープ）
慢性裂肛では肛門狭窄をきたすため、肛門括約筋切開術を施行し、肛門の拡張を図る。

RCCは冷蔵保存（2〜6℃）。有効期間は採血後21日間。
PCは20−24℃で水平式振盪保存。有効期間は採血後4日。冷所保存はしない。
FFPは冷凍。1年間有効。

加齢に伴う変化
REM睡眠時間は減少する。副甲状腺ホルモンは減少する。

コリン作動性クリーゼ
コリンエステラーゼ阻害薬内服によって血中アセチルコリンが上昇し、生じる疾患。下痢、発汗、唾液分泌過多、腹痛を生じる。使用薬の中止と補液で治療。

MTX投与中は悪性リンパ腫を所持安い。MTXを中止すれば数週から1ヶ月の経過で消退することも多い。MTX投与による細胞性免疫不全状態のためEBウイルスのもともと潜伏感染していたBリンパ球が、T細胞による免疫監視機構から外れて増殖することによって起こると考えられている。

眼瞼下垂・・・動眼神経（上眼瞼挙筋）麻痺による眼瞼下垂
→開眼しようとしても開かない。
偽性眼瞼下垂・・・交感神経障害（上瞼板筋）
→開眼しようとするとできる。

Crohn病
回腸末端炎症へのビタミンB12投与。大腸病変へのサラゾスルファピリジン投与。牛乳・乳製品は腸内発酵するため禁止。

ビスホスホネート製剤
骨からのCa動員を抑制する。多発性骨髄腫をはじめ、悪性腫瘍に併発する高Ca血症の治療に用いられている。

肺胞蛋白症
副腎皮質ステロイドは無効。生理食塩水での肺の洗浄を行う。

乳管内乳頭腫
血性分泌物を生じることがある。触診でしこりを触れず、マンモグラフィでも異常を認めない。

若年性血管線維腫
思春期の男性に好発。CT, MRIが診断に有用。

遠位尿細管の機能検査
正常であれば糸球体でろ過された水は遠位尿細管、集合管で再吸収されるため（150L/dayがろ過され、尿として1.5Lが排泄される）飲水制限すれば濃縮され尿比重が上昇する。

106回MEC夏（公衆衛生）

2011-07-24T22:17:00.012+09:00

大気汚染に関わる環境基準
→SO2, NO2, CO, 浮遊粒子状物質、光化学オキシダント、ベンゼン、トリクロロエチレン、テトラクロロエチレン、ジクロロメタン

異状死の届出は医師法第21条に規定されている。

重症心身障害児において最も優先されるのは、機能障害のリハビリテーション。

予防接種法に規定されているものは1類疾病と2類疾病に分けられる。
1類疾病は集団予防目的なので、接種費用は公費負担、健康被害が生じた場合は予防接種法による救済処置がある。「Ph.D.BMJ」Poliovirus, DPT, BCG, MR, Japanese B encephalitis

死因は、悪性新生物、心疾患、脳血管疾患、肺炎、不慮の事故の順。
男性は、肺、胃、大腸。女性は大腸、肺、乳房（増加傾向、それに対し子宮は減少傾向）。

周産期死亡＝妊娠22週以後の死産と、生後1周未満までの早期新生児死亡のこと。

産前、産後の休養は労働基準法に規定されている。

ジュネーブ宣言・・・ヒポクラテスの誓いを受け継いだ医の倫理を規定

塵肺健康診断の内容
①粉じん作業の職歴の調査
②自覚症状および他覚所見の有無
③胸部Ｘ線直接撮影

下水道→酸素欠乏、硫化水素中毒

診療所開設の届出先→保健所

有機溶媒と尿中代謝産物
トルエン（ベンゼン環＋メチル基１個）→尿中馬尿酸
キシレン（ベンゼン環＋メチル基２個）→尿中メチル馬尿酸

腎臓内科

2011-07-20T00:28:00.001+09:00

メタボリックシンドローム診断基準

ウエスト周囲径　男性≧85cm、女性≧90cm

空腹時血糖≧110mg/dL

血圧130/85mmHg以上（かつ／または）

高TG血症≧150mg/dL

低HDL-Cho血症<40mg/dL

至適血圧

SBP<120mmHgかつDBP<80mmHg

正常血圧

SBP<130mmHgかつDBP<85mmHg

DM、CKD、AMI後の患者の降圧目標

SBP<130mmHgかつDBP<80mmHg

高齢者、脳血管障害患者の降圧目標

SBP<140mmHgかつDBP<90mmHg

遺伝性高血圧

Liddle syndrome, Glucocorticoid remediable aldosteronism, Apparent mineralcorticoid excess syndrome

薬剤誘発性高血圧

NSAID, 甘草、EPO、シクロスポリン

腎臓の発生分化

発生段階では前腎、中腎、後腎を形成するが、最終的に後腎が出生後の永久腎となる。

後腎は中間中胚葉と尿管芽の相互作用によって形成される。

後腎の特徴はヘンレのループを持っており、尿の濃縮が可能なことである。

出生後のネフロン数は腎臓1個あたり100万個である。

褐色細胞腫

MRIではT2強調像で更新号。

ヨード131MIBGシンチグラフィーで異常集積。

転移することがある。

腫瘍は壊死嚢胞及び出血をきたしやすい。

10%ルール・・・副腎外発生、両側性、悪性腫瘍、家族内発生、小児発生

原発性アルドステロン症

検査：副腎静脈サンプリング、生理食塩水負荷試験、カプトプリル負荷試験、フロセミド負荷試験、血症アルドステロン／血症レニン活性比

テタニー（代謝性アルカローシスによるCa低下）

多尿（低K血症による尿細管空胞変性による）

日本の高血圧患者の総数は4000万人。

高血圧の影響は心筋梗塞よりも脳梗塞に特異的。

日本では脳卒中罹患率が心筋梗塞罹患率よりも高い。

高血圧患者のうち約半数が管理不十分。

脳卒中の中ではSAHの致死率が最も高い。

我が国の食塩摂取量は11g/day程度である。

2次性高血圧の原因として最も頻度の高いものは腎実質性高血圧。

高血圧リスク層別化にもちいる心血管病の危険因子

高齢65歳以上、喫煙、高LDL-Chol血症>140mg/dL、肥満BMI>25、若年（50歳未満）発症の心血管病の家族歴

高血圧性臓器障害を評価する検査

無症候性脳梗塞：頭部MRI

肥満が高血圧をもたらす機序＝インスリン抵抗性、エンドセリン上昇

本態性高血圧発症の機序＝腎ネフロン数の減少、血管内皮機能障害

Angiotensin type 1受容体を介する作用→細胞増殖、アルドステロン分泌

Ca拮抗薬・・・高齢者、左室肥大、脳血管障害慢性期

副作用は動悸、頭痛、ほてり感、浮腫、歯肉増殖、便秘などがある。

狭心症は積極的適応となる病態である。

ARB

CKDでは第1選択にすべき降圧薬である。

サイアザイド系利尿薬

遠位尿細管でのNa再吸収を抑制する。

副作用としてはhyperGLUC、光線過敏症。

心不全は積極的適応となる病態である。

利尿薬の積極的適応・・・高齢者、心不全、脳血管障害慢性期

低K血症、代謝性アルカローシス→Bartter, Gitelman, Liddle症候群

PAS染色陽性（赤紫色に染まる）→糸球体基底膜、メサンギウム基質

尿タンパク（試験紙法）

±→10mg/day

+→30mg/day

++→100mg/day

+++→300mg/day

++++→1000mg/day

腎機能低下で減量すべきもの→アロプリノール、ファモチジン、オルセタミビル

血尿をきたしやすい疾患→IgA腎症、MPGN、急性糸球体腎炎

ネフローゼ症候群をきたしやすい疾患→糖尿病性腎症、膜性腎症、MCD

IgA腎症

大部分の症例は無症状で、健康診断等での血尿・蛋白尿が発見の契機になることが多い。

上気道感染時に肉眼的血尿が出現することがある。

メサンギウム増殖性変化、メサンギウム領域のIgAと補体C3沈着が特徴である。

扁桃摘出術が奏功する症例がある。

20％以内に約40%が末期腎不全に至る予後不良の疾患である。

膜性腎症

高齢者ネフローゼ症候群の占める割合が最も多い。

光顕所見としては、糸球体係蹄壁のスパイク形成が特徴である。

動静脈血栓症の合併が多い。

自然緩解することもある。

ネフローゼ症候群が持続する例ではステロイドや免疫抑制薬の適応になる。

MCD

Selectivity index低値。

Selectivity index = ( Urine (IgG) / Serum (IgG) ) / (Urine (transferrin) / Serum (transferrin) )

炎症反応陰性。

糸球体上皮細胞足突起のびまん性の癒合。

2−3週間でネフローゼ症候群の症状が顕性化（急性発症）。

寛解導入療法としては副腎皮質ステロイドが第1選択薬。

MPGN

基底膜やメサンギウムにC3, IgG, IgMの顆粒状沈着を認める。

C型肝炎に併発することがある。

RPGN

血尿は必発である。

胸部CT検査が有用な場合がある。

糖尿病性腎症

血圧が低いほど腎症発症リスクは低く、進行も穏やか。

糖尿病性網膜症を合併している可能性が高い。

腎糸球体の結節性病変およびびまん性病変を特徴とする。

尿蛋白1g/day以上でていれば降圧目標は125/75mmHg未満である。

高血圧合併例での目標血圧は130/80mmHgである。

循環器内科

2011-07-20T00:27:00.000+09:00

心不全の基礎疾患として多いものは虚血性心疾患、高血圧性心疾患。

虚血性心疾患発症に対する喫煙の影響は男性より女性で大きい。

拡張不全では収縮不全に比べ、左室腔は小さい傾向にある。

AHAによるChronic stable anginaのinitial treatment（ABCDE）

Aspirin&antianginal

Beta-blocker&blood pressure

CKD&calcium antagonist

Diet&diabetes

Education&exercise

心臓再同期療法（CRT）の適応基準

QRS幅>130ms

左室EF<35%

NYHAⅢ or Ⅳの心不全

薬剤抵抗性

僧帽弁

僧帽弁後尖は３つの弁葉に分かれている。

僧帽弁複合体は弁尖、弁輪、腱索、乳頭筋、左室壁で構成される。

薬物溶出ステント

ステント留置後は抗血小板療法が必要である（ベアメタルステントに比べて抗血小板薬の内服期間を長くする必要がある）。

従来のステントと比較しステント内狭窄率が低下した。

観血的手術が予定されている場合は使用を控える＝非心臓手術前に待機的ステント植え込みは行うべきでない。

画像診断

心アミロイドーシス・・・ガドリニウム造影MRI

心サルコイドーシス・・・PET

慢性心房細動・・・左心耳血流増加（経食道エコー）

201Tl・・・心筋血流

ガドリニウム・・・MRI遅延造影

心エコーのRaphe・・・先天性大動脈弁二尖弁

HOCM・・・SAM、非均等性中隔肥大

拡張型心筋症・・・機能的MR

左脚ブロック・・・左室dyssynchrony

PE・・・Left ventricular D shape configuration

AR・・・僧帽弁のfluttering

心サルコイドーシス

心室中隔基部の菲薄化。

18FDG-PETにおける心臓への異常集積は疾患活動性の指標となる。

左室拡張機能

左室弛緩障害（abnormal relaxation pattern）ではE/Aは1以下となる。

僧帽弁流入速波形の偽正常化。

拡張早期の僧帽弁輪部移動速度（e'）は、拡張機能が悪化するほど減少する（左室拡張末期圧が上昇するとE/e'比上昇）。

拘束型拡張障害でE波が高値なのはPCWPが高いからである。

HOCM

流出路狭窄が高度になるのは、期外収縮後の収縮、Valsalva法、運動。

ジソピラミド、シベンゾリン、メトプロロール

拡張型心筋症でMRを合併する機序＝僧帽弁のtethering、弁輪の拡大、左室のremodeling

ASD

右室容量負荷に伴い心室中隔は奇異性運動を呈する。

頻度は減少している。

拡張早期の僧帽弁血流速波の減衰時間が長いほど重症である。

心臓カテーテル検査ではPCWPと左室拡張期圧との圧較差を自動計測し、観血的に僧帽弁口面積を測定する。

MSの手術適応

①僧帽弁弁口面積＜1.5cm2（臨床症状＋）（正常のM弁の面積は5cm2）

②PTMCならNYHAⅡ度以上、OMC・MVRならNYHAⅢ度以上

③塞栓症の既往や左房内血栓

④左房平均厚＞15mmHg

左室の肥大様式は求心性肥大。

ASの手術適応

①LV-Ao圧較差＞50mmHg（収縮期）

②弁口面積＜0.75cm2（正常のA弁の面積は3cm2）

③狭心痛、失神発作、左心不全（NYHAⅢ度以上）

④MS

左室は遠心性リモデリング。

呼吸器内科

2011-07-20T00:26:00.001+09:00

気胸では拡散能が低下する。

低酸素血症の原因として最も多いのは換気血流不均等。

PEではビリルビン値が上昇する。

気管支粘膜は主に円柱線毛上皮細胞からなる。

呼吸細気管支には肺胞様構造がみられる。

原発性肺癌

組織型は腺癌が最も多い。腺癌症例は男性が多い。

腺癌は癌性リンパ管症を起こしやすい。

ACTHを産生するものは小細胞肺癌に多い。

扁平上皮癌は空洞形成することが多い。

肺胞上皮癌はすりガラス影をきたすことが多い。

小細胞肺癌の腫瘍マーカー＝pro GRP, NSE

扁平上皮癌の腫瘍マーカー＝CYFRA

気管支拡張症の原因＝TB、肺化膿症、Kartagener症候群、肺気腫

TBLB

癌性リンパ管症、肺胞蛋白症、肺アミロイドーシス、肺胞微石症

過敏性肺臓炎

肺生検で肉芽腫を認める。

アスピリン喘息

酸性NSAIDsは発作を誘発しやすい。

抗ロイコトリエン受容体拮抗薬が有効。

治療はリン酸エステル型ステロイド（デカドロン、リンデロン）を使う。

縦隔腫瘍

非セミノーム系腫瘍ではAFPやhCGが陽性になることが多い。

精上皮腫（セミノーマ）は放射線治療や化学療法の感受性が高い。

塵肺

肺門リンパ節の卵殻状石灰化。

石綿肺では肺癌の合併頻度が高い。

DBP

副鼻腔炎の症状がなくても、副鼻腔撮影により所見が認められることが多い。

Form ever follows function. (Louis Sallivan)

2011-06-25T22:27:00.000+09:00

　映画''Into the wild''を見て、その原作「荒野へ」を読んだ。twitterにもつぶやいたが、過酷だがシンプルな生活の中にこそ、本質的な喜びがある。そして人間社会の中で生じるくだらない競争や嫉妬や無力感を捨て、より高次の価値観を得ることができる。そのような感想を受けた。
　自分はファッションには興味がないのだが、おれが重視するものって結構シンプルなんだと思う。それは機能だ。機能性があれば、デザイン性は勝手に付いてくる。格好ばっかり気にする人は、結局のところ消費者に過ぎない。自分なりにファッションを考えているつもりなのかもしれないが、結局は流行やデザインに服従しているだけだ。そんなものに服従するくらいなら、おれはファッションには、生きるために必要不可欠な機能性しか求めない。
　逆に、ファッションデザイナーや芸術家というのは、無から有を創りだしている。流行やデザインを服従させている。生み出している。芸術の類は、今ある理論から新しいものを考え出すのではない。何も無いところから形を創りだすのだ。美を創りだしたり、心に浮かぶものを形にすることは、より高次の価値観に基づいた行動であると思う。だから彼らの仕事は尊敬に値する。おれにはできないことだ。

自分の強み

2011-06-08T22:28:00.002+09:00

　私の強みは、「集中力」だと考える。

　私は高校時代から登山部に所属し、現在も趣味として山登りをしている。登山に危険は付物とはいえ、その危険性を極力回避し、時としては生死を分けるものは、状況を冷静に判断し思考を集中させながら問題の解決を探るための集中力に負うところが大きい。

　15kg以上もある荷物を背負って一日に40kmも歩けば、後半にはどうしても疲労が蓄積してくる。そんな状況にあっても、地図を読んで現在地を把握し、足場を観察して最適な場所に足を置き、適当な時間に水分と行動食を摂り、天候の変化を考えて歩を進めなければならない。現在地の把握、安定した足場の確保、適度な休息、天候の変化の把握、これらのどれか一つに失敗しただけでも、大きな事故につながるのだ。つまり、100％の正解を求められるのだ。現在地の確認を100回行い、その中で一回地図を読み間違っただけで、読図は意味を成さなくなる。登山には日常的な体力の増強はもちろんのこと、疲労困憊の状況の中、集中力を維持し、持ちうるすべての知識から冷静に実現可能性の高い結論を導き出すことが求められるのだ。

　このような山の中での経験は、私に大きな強みを与えてくれた。それが集中力である。単に体力があるというだけでは山に登ることはできない。体力はもちろん必要だか、それだけではカバーできないほどの過酷な状況の中で、集中力を発揮できることが安全な登山につながる。

　この集中力は2年間の研修生活の中でも活かせると私は思う。集中力の低下で山の中で実際にヒヤリ・ハットな経験も積んでいる私は、誰よりも集中力の大切さを分かっているつもりだ。初期研修中の生活は体力的に厳しいことも多いだろうが、集中力が低下すれば自分も患者も守れなくなってしまう。自分の強みである山で培った集中力を活かし、一歩一歩確実に歩を進め、実りある初期研修を行いたいと思う。

なぜ「冒険」をするのか？

2011-06-07T23:14:00.002+09:00

旅をすることで人は成長するという。おれ自身もこれまでにいろいろな旅をしてきた。12月の山の中、落ち葉の上でこごえながら寝たこともある。３月の強風に吹かれて震えが止まらなくなったこともあるし、８月の猛暑の中３日間自転車をこぎつづけ、呼吸筋まで動きにくくなって、ずっと肩で息をしたこともある。そして、山の中で現在地が分からなくなり、下山する途中の谷で滑落したこともある。そんな時、息は上がり、喉はカラッカラに乾き、行動が粗雑になり、痛みを痛みと感じなくなる。命の危険が生じると、大脳皮質の発達した人間でさえも、動物的に本能で行動するのだ。
落ち着いていない自分に気が付きながらも、それを抑えることができない。完全に冷静さを失った状態である。そんな時にまず大切な事は、焦っている自分に気づくことだ。パニックに陥っていること自体に気がつくことができなければ、解決策さえ練ることができない。そして、次に、落ち着くこと。その場に座って深呼吸してもいいし、水を飲んで甘いものを食べてもいい。気持ちを落ち着かせて、冷静に次の行動を考えることだ。もちろん実際にこのような行動をとることは非常に難しい。命の危険があるときに、そんなにどっしりと構えることができるようになるためにはそれ相応の修行が必要なのだ。
しかし、そんな修行をこれまで自主的に続けてきたのだ。そのことに最近初めて気がついた。その修業とは言うまでもなく、これまでおれが続けてきた「旅」である。おれの言う旅とは、一般的に見れば「冒険」に近いだろうが。
おれの旅の特殊性は、快適さを求めず、人力で、なるべく早く、単独で移動することにある。人との関わりの中で得られるものも多いだろうが、それは女性的な生き方だ。男は本来、外に出て、昔で言えば獲物を捕らえるために狩りに出るものだからだ。文明の発達に伴って男も社会という大きなシステムの中で生きることが求められているから、そういう意味では現代では女性的な生き方を男も求められているのだろうが、そんな生き方におれは魅力を感じない。女性化する社会の中で、おれは男としての生き方をするため旅に出る。「男には、負けると分かっていても、戦わなくてはならないことがある」なんて言葉もあるが、おれはまさに、そんな時に適切な行動をとれるように、旅によって男の生き方を学んでいるのだ。
男の生き方とは何か？それが、先述の命の危険がある状態で、冷静に理性的に行動できることである。男の生き方ができてこそ、高貴に、世から超然として生ききることができるのだ。

ココロ折られてまたアシタ ER医に捧ぐ愛の賛歌

2011-03-11T00:05:00.005+09:00

週刊医学界新聞

http://www.igaku-shoin.co.jp/paperDetail.do?id=PA02919_01

山中　これは池田正行先生（長崎大教授）の受け売りですが，「空海伝説」ですね。空海が乞食坊主の姿に身をやつして人々の慈悲の心を検証したように，臨床の神様が自分を試すために酔っ払いになってやって来たのだと考えます。酔っ払いと笑い話をして，その場の雰囲気を和ませたりするのも好きです。

林　大事ですね。笑い飛ばすと，意外に気持ちが楽になります。それに理不尽なことを言われても，「時間が経つと話のネタになる」と考えれば，話を聞くことに集中できます。

岩田　「一字一句を聞き逃すまいぞ！」と（笑）。

林　僕は最近さかんに，「つらいときは笑え」と研修医にアドバイスしています。例えば，救急車が続けて7－8台来てしまって大変なとき，さらにもう1台受ける。「もう回らないよね。ハハハハ……」と笑ってると，「あっ，林先生が壊れた！」とか研修医があきれます（笑）。でもそうやって苦境を楽しんだほうが，気持ちに余裕が生まれるし，自分の精神修行にもなります。それに，後で冷静に振り返ると，本当に大変な事態は年に数回しかなくて，大半は軽症者が多くてマネジメントできるんですよね。

＜中略＞

岩田　インプットについては，分厚い教科書を通読するのは大変ですし，日常診療で出合う症例から勉強の幅を広げたほうが効果的ですよね。僕は研修医に，「1日の終わりに10分でいいから，患者さんの顔を思い浮かべながら教科書を読みなさい」と助言しています。

＜中略＞

山中　僕は，教育について気になっていることがあるんです。近年はどの病院も研修プログラムが整備されたせいか，「なぜ勉強会をやってくれないんですか」と不満を口にする研修医がたまにいますよね。

林　います，います。

山中　確かに，教育体制の充実は必要ですが，口を開けていれば何でも与えてもらえる，いわば"spoon feeding"のような受身の姿勢でいいのかなとも思うわけです。

林　1年目は開いた口に詰め込むような教育でもいいし，1年経って優秀にならなかったら指導医の責任だと僕自身は考えています。2年目になると実力差が出てくるので，できる研修医に対しては，自分で情報を取るためのヒントを与える。それで3年目以降は，自分で情報を入手し，1日1本は必ず文献を読む。なおかつ，得た知識を他人にかみ砕いて教える訓練をする。そうやって段階を意識して教えています。

マイナー（2010年度MAC第２回）

2011-03-10T13:11:00.015+09:00

スクラッチ試験、皮内反応＝Ⅰ型アレルギーの検査

　ただし皮内反応だが、ツベルクリン反応だけはⅣ型アレルギーの検査

貼付試験、リンパ球刺激試験＝Ⅳ型アレルギーの検査

薬剤性過敏症症候群について

Drug-induced hypersensitivity syndrome：DIHS
（薬剤性過敏症症候群）

概念
高熱と臓器障害を伴う薬疹で，薬剤中止後も遷延化する．多くの場合，発症後2～3（4）週間後にHHV-6の再活性化を生じる．

主要所見

限られた薬剤投与後に遅発性に生じ，急速に拡大する紅斑．多くの場合，紅皮症に移行する．
原因薬剤中止後も２週間以上遷延する．
38℃以上の発熱．
肝機能障害．
血液学的異常：a，b，cのうち1つ以上
a．白血球増多（11,000/mm³以上）
b．異型リンパ球の出現（5%以上）
c．好酸球増多（1,500/mm³以上）
リンパ節腫脹．
HHV-6の再活性化．

典型DIHS：1～7全て
非典型DIHS：1～5全て．ただし4に関しては，その他の重篤な臓器障害をもって代えることができる．

疲労骨折は第2、第3中足骨骨幹部に好発する。

眼瞼黄色腫

　プロブコールが黄色腫の消退効果が最も大きい。

Erythema nodosumを見たら

→Sarcoidosis, Inflammatory bowel disease, Behcet disease, Lymphoma or leukemia, Pregnancyなどが原因として考えられる。

→細隙灯顕微鏡検査、胸部X線などを考慮。

球後視神経炎について（乳頭に異常所見は認めない）
癜風はMalassezia furfurが原因で、掻痒感がない。→あまり症状のない色素斑ができたら癜風を疑う。

調節性内斜視←→先天性内斜視（非調節性内斜視）

産婦小児（2010年度MAC第２回）

2011-03-10T11:51:00.008+09:00

ラロキシフェン（SERM : selective estrogen receptor modulator）

乳房や子宮内膜のエストロゲン受容体には作用せず、骨量を増加させる作用があるので、乳癌や子宮体癌のリスクを増加させることのない骨粗鬆症の治療薬として用いられる。

Neonatal lupus

母親がAnti SS-A antibody陽性だと、新生児が房室ブロックを起こすことが多い（20人に1人）。Anti SS-A antibodyが心臓に親和性があり病因論的役割を果たしている可能性が示唆されている。

第２回旋により矢状縫合が骨盤の斜径に一致する。第１後頭位では第１斜経に、第２後頭位では第２斜経に一致する。

4歳頃まではリンパ球優位→好中球優位なら、細菌感染やStill病、白血病、川崎病などを疑う。

新生児メレナ→生後2−3日に下血をきたすもので、腸内細菌叢未確立によるビタミンK欠乏が原因と考えられている。

分娩予定日＝最終月経の初日をM月D日として、（M+9）月（D+９）日
※ただし、卵胞期が14日の場合。

PCOSの治療法
・クロミフェン療法
　クロミフェンは中枢性の抗エストロゲン薬で、投与により性中枢のエストロゲンによるpositive feedbackは抑制されるが、投与中止によるリバウンドでLH-RH surgeを形成する。
・ゴナドトロピン（hMG-hCG）療法
　多胎とOHSSに注意する。

公衆衛生（2010年度MAC第２回）

2011-03-10T11:27:00.008+09:00

医師法に規定されているもの

診療録の記載・５年間保存、異常死体の24時間以内の所轄警察署への届出、無診察治療の禁止、処方箋の交付、臨床研修

医療法に規定されているもの

診療所の開設、広告できる診療科名

地域包括支援センターの機能

介護予防マネジメント、高齢者虐待への対応、ケアマネージャーの地域ネットワークの構築

ゴールドプラン21＝高齢者保健福祉推進

1次予防＝疾病予防

2次予防＝早期発見、早期治療

3次予防＝リハビリ、機能障害防止

北里柴三郎＝破傷風の血清療法

華岡青洲＝通仙散を用いた全麻下での乳癌摘出術

志賀潔＝赤痢菌の純培養

疑陽性率＝１−感度

偽陰性率＝１−特異度

生活保護法で現物給付されるもの→医療扶助、介護扶助

介護保険制度
第1号被保険者＝65歳以上
第2号被保険者＝40〜65歳の医療保険加入者

内科外科（2010年度MAC第２回）

2011-03-10T11:07:00.020+09:00

治療薬物モニタリング（TDM）の必要な薬物

①抗生物質：アミノグリコシド系、バンコマイシン

②抗腫瘍薬：MTX

③免疫抑制剤：シクロスポリン、タクロリムス

④抗不整脈薬：ジソピラミド、プロカインアミド、リドカイン、メキシレチン

⑤強心配糖体：ジギタリス

⑥気管支拡張薬：テオフィリン

⑦抗てんかん薬：フェニトイン、フェノバルビタール、カルバマゼピンなど

⑧抗精神病薬：リチウム、ハロペリドール

肝硬変では、血清蛋白電気泳動検査でβ分画とγ分画がくっついて明瞭でなくなる（β-γブリッジ）。

失外套症候群＝大脳皮質が広汎に障害されるが、脳幹機能は保たれている。

脊髄にある排尿中枢に対するコントロールはできないので、尿失禁をきたす。

確率的影響＝発がんと遺伝的影響（染色体異常）→線量に閾値のないもの

確定的影響＝線量に閾値がある（つまり、ある一定線量以下なら障害が発生しない）

低酸素状態にある細胞の放射線感受性は低い。

10-day-rule＝月経開始後10日以内とすること（エビデンスなし）

肝性昏睡の誘因

便秘（腸内細菌の停滞、それに伴う増加によってアンモニア形成が増加するため。ラクツロースの投与で対応）

腹水除去、消化管出血（循環血液量の現象による）

高タンパク食

Hemochromatosis（輸血等による）

デフェロキサミン（鉄キレート剤）

Erythromycin、Rifampicin、Chloramphenicolは肝代謝性なので腎障害のある症例でも投与量を減らす必要はない。

高齢者では細胞性免疫機能が低下する。よって液性免疫機能である血清免疫グロブリン量は低下しない（むしろ上昇傾向）。

桿状核球は通常１ケタ。それ以上あれば核の左方移動ということになる。

採血後の検体を開栓状態で放置した場合

血清カリウム値上昇

酸素含有量は増加（血中の方が分圧が低いため、空気中から溶け込む。肺血流への拡散をイメージする）

二酸化炭素含有量は減少（PaCO2は低下するのでpH上昇）

血糖は減少（赤血球などに消費されるため）

健常成人の基準値で女性が男性より高いのは、HDLコレステロールのみ！

RBC数、Hb、Hct、γ-GTP、尿酸、クレアチニン、中性脂肪は男性のほうが高い。

B型肝炎ウイルス

genotype A　ヨーロッパ、北アメリカ、中央アフリカ

都市部で多い。慢性化率20％！劇症化は少ない。

genotype B　インドネシア、ベトナム、台湾

２番目に多い。セロコンバージョンを起こしやすく、無症候性キャリアとなりやすい。効率に劇症化。

genotype C　日本、中国、朝鮮半島

最多。キャリア化はまれ。

genotype D　地中海沿岸、インド

genotype E　アフリカ

genotype F　アメリカ先住民、ポリネシア諸島

genotype G　アトランタ、リヨン

genotype H　詳細不明

H.pyloriと関連するもの

胃MALT lymphoma、胃過形成性ポリープ、特発性血小板減少性紫斑病（ITP）

虚血性腸炎

便秘を誘因として突然の腹痛、下痢、下血を認める。縦走潰瘍を認め、それによる合併症として腸狭窄を認める。

DNA virus（HHAPPP）

Hepadnavirus・・・HBV

Herpesvirus

Adenovirus

Parvovirus

Papovavirus・・・HPV、JC virus

Poxvirus

REM睡眠行動障害について

睡眠中に恐ろしい幻視・幻触を伴う興奮多動を起こす。後年Parkinson disease、Diffuse Lewy body diseaseを合併することが多い。Clonazepamが著効する。

NAP score減少（PMEC）

PNH, MDS, Erythroleukemia, CML

NAP score上昇（PMLC）

PV, MF, Leukemoid reaction,CML blast crisis

内痔核

肝硬変が誘因の一つ。直腸静脈叢に発生する。疼痛は少ない。脱肛を伴うことがある。

外痔核

血栓性静脈炎を合併し、疼痛を伴うことが多い。歯状線の外方の肛門静脈叢に発生する。

精索静脈瘤

左腎静脈に流入する精索静脈の静脈圧がNutcracker現象などにより上昇することによって起こる。Valsalva手技でさらに著明となる。

慢性副鼻腔炎と鼻茸

→びまん性汎細気管支炎、アスピリン喘息、Wegener肉芽腫症、気管支拡張症

微小変化型ネフローゼ症候群

分子量の小さいもの→アルブミン、γグロブリンは低下

分子量の大きいもの→フィブリノゲン、α2グロブリン、βグロブリンは肝臓でのタンパク産生亢進によってむしろ増加する。

治療関連白血病
・アルキル化剤（cyclophosphamide, melphalan）では、MDS→AMLが多い。５番、７番染色体の異常を認める。高齢者に多く、化学療法反応性が悪く、予後不良。
・トポイソメラーゼⅡ阻害薬（etoposide）では、AML（M4、M5）、ALLが多い。比較的若年者に多く、化学療法反応性はde novoのAMLと同じ。

肝癌に対する肝動脈塞栓術は、門脈内腫瘍塞栓がある場合は禁忌→エコーで確認

原発性アルドステロン症で低カリウム血症が存在する場合には、インスリンの細胞内へブドウ糖を取り込む作用が障害されるので、耐糖能障害を認めることがある。

神経性食思不振症では、エストロゲンやプロゲステロンの分泌低下はあるが、ゴナドトロピンに対する反応性は保持されており、乳房の萎縮を認めることは少なく、腋毛、恥毛の脱落を認めることは少ない。Low T3症候群もきたす。

化生＝ある分化した組織が他の分化した組織へ置換すること
Barrett食道→扁平上皮が円柱上皮へ置き換わっている。

アルコール＋経口血糖降下薬
→アルコールによる当申請阻害で低血糖を誘発、遷延することがある。
グレープフルーツ＋Ca拮抗薬
→CYP3A4を阻害するため代謝が遅れ、血中濃度が上昇し、過剰な血圧低下

上部消化管造影ではバリウムイレウスを防ぐため下剤を併用する。

「コカイン」
骨盤神経（副交換神経）→排尿筋の収縮
下腹神経（交感神経）→内尿道括約筋の収縮
陰部神経（体性神経）→外尿道括約筋の収縮

頭部外傷の緊急手術適応→急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫

アルコール性脂肪肝→CTで肝内の脈管より肝全体がlow densityになる。表面に凹凸がある。

105回国試を受けた人によると・・・

2011-02-28T20:52:00.002+09:00

・一般問題だけは勉強。それ以外は症例の勉強会に回しても受かる。しっかりと臨床に基づく問題が出題されるので、そういう勉強をした人が有利。

・MEC直前講座、直前プリントはよく当たる。MEC BOOK上下巻、必修対策本はポイントがまとまっていて使いやすい。

・回数別は直前プリントと照らし合わせるために当日も持って行った方がいい。

愛媛マラソン2011（2/6）

2011-02-07T23:11:00.004+09:00

計測ポイント	スプリット	ラップ
Start	00:00:22
５ｋｍ	00:24:46	0:24:24
１０ｋｍ	00:49:58	0:25:12
１５ｋｍ	01:15:29	0:25:31
２０ｋｍ	01:40:42	0:25:13
中間	01:47:04	0:06:22
２５ｋｍ	02:06:27	0:19:23
３０ｋｍ	02:31:53	0:25:26
３５ｋｍ	02:58:43	0:26:50
４０ｋｍ	03:26:19	0:27:36
Finish	03:40:02	0:13:43

6年生で読んでおきたい本

2011-01-29T00:02:00.002+09:00

1冊目と3冊目は図書館にある。

インド旅行感想

2010-12-25T23:46:00.003+09:00

　今回、風に立つライオンの旅に参加させていただいた。大学の掲示板でこの旅のことを知り、何か新鮮味のあることを探していた自分にぴったりだと思ったからだ。

　大学に入ってからというもの、多くのことを学んできた。講義で学ぶ基礎医学や内科学をはじめとする臨床医学、サークルや自主的に学んだ診断学や実践的な救急医学、そしてフィールドワークやボランティアを通しての地域の人達とのコミュニケーションなど、高校までよりもずっと自由な環境を利用し、持ち前のハングリー精神で学び取れるものは学び取ろうと努力してきた。その経験は実に役立っているが、そんながむしゃらな努力の中で忘れてきたこともある。それが「生命に対する謙虚な姿勢」である。

　「生命に対する謙虚な姿勢」。それを初めて感じたのは手塚治虫の「ブラック・ジャック」だったと思う。その中で「人間が生き物の生き死にを自由にしようなんておこがましいとは思わんかね」という言葉が出てくる。当時はまだ高校生で、医師のことなんてテレビで見て知っている程度で、医学的に救えない病気があるということは当然という認識を持っていたから、「こういう謙虚な気持ちを忘れちゃいけないな」と感じる程度だった。

しかし、実際に医学部に入って勉強を進めてくると、私は次第にその気持ちを忘れていった。医学は病気を治すため、医療や看護は例え病気が治らなかったとしても患者さんの気持ちに寄り添えるようにするため、保健福祉や公衆衛生は社会が病気を作るという認識を持って医師個人とは違ったアプローチで病気を治すために在ると思うし、それぞれ役割があると思う。が、それだけではどうしようもない場合、つまり人間の限界（神がいるとするなら「神の領域」と呼ばれるもの）があるということは、皮肉なことに学ぼうとすれば学ぼうとするほど自分の認識の中で薄れていくのだ。

インドでの経験、そして今回の特別ゲストの柴田紘一郎先生のお話は、そんな、限界を知りながら生命に対して謙虚な気持ちを持つという当たり前なことを思い出させてくれた。高級デパートで優雅に買い物をする人と路上生活をする人。そのどちらも言葉で表すなら命は平等なのだろうけど、実際には前者は病院に通えるが、後者は通えない。そういう意味で、社会の中では両者の命は平等に扱われているとはいえない。もっと言えば、自分より下のカーストの人を不浄の存在と思わず、哲学を持った資本主義で国民全体が豊かになろうという意識が広まれば、今よりよい社会になるだろうにと考えさせられる。平等でない世界に生まれ、平等という概念がない世界で育ち、社会に押しつぶされて、どうしようもなくなってNirmal Hridayに運ばれ、中にはそこで死を迎える人もいる。そんな人に私が抱いた気持ちは、社会を恨む気持ちでもなく、同情でも無力さでもむなしさでもなかった。どういう言葉で言い表せばいいのかよく分からなかったその気持ちは、「生命に対する謙虚さ」という抽象的な概念の範疇に含まれるものではないかと、今は思っている。少なくとも、この気持ちはこれまでの人生で一度も感じたことのないものであったことは確かだ。彼らの人生を左右したインドという社会・文化は、それ自体が善悪という概念では表されるものではない。でも、その社会・文化の中で彼らのような人生を歩む人も多くいるわけで、そんな人のケアをさせてもらって、時にはボランティアしている期間中に亡くなる人もいる環境に居れば、普段はがさつで自信過剰な傾向がある自分でさえ、生命に対して謙虚にならざるを得なかった。キリスト教はよく分からないけれど、自分の思う「生命に対する謙虚さ」は、Nirmal Hridayのシスターの言う「あなたが今体を洗っている人はイエスの体です」ということになるのかもしれない。

医者を続けていく上で「自分の技術に至らない点があったのではないか？」、「あの時患者さんに一言声をかけていればよかったんじゃないか？」、「この制度を変えたら患者さんによりよいのではないか？」、そのように自省してベストを目指していくことは必要だ。だが、ベストを目指し続けることと、限界があることを忘れてしまうことは相反することである。ベストというのは山の頂よりまだ上にあるようなもので、そこには決して到達することができない。もし限界を忘れてしまった人間がいたとしたら、それは山の頂に到達し、そこをベストだと勘違いしてしまっているだろう。例を挙げれば、「患者の痛みが、身体面・精神面・社会面、全てを理解することができた」というのがあり得ないということと同じだ。他者との差異という関係性の中でしか自我は存在しないのだから、他者と同一性を持ち、人の痛みを100%理解することは不可能であるからだ。

　限界があるということを知りつつもベストを目指すというのは苦痛を伴う。そこに辿り着けないと理解しながらも、それでも努力し続けなければならないのだから。それでも私はベストを目指したい。今回のインド研修旅行で、私はそのような覚悟をすることができた。謙虚さの上にある限界という存在知りつつも、私はオンリーワンで満足することなくベストを実行できるナンバーワンを目指したい。

「自分の小さな「箱」から脱出する方法」

2010-12-25T23:38:00.002+09:00

PIPCの先生が紹介されていた本。